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Tema 2 – Plano de Segurança do Esgoto (PSE)

Caro(a) educando(a), neste tema vamos falar sobre o Plano de Segurança de Esgotamento Sanitário (PSE), um plano também com abordagem de avaliação de riscos à saúde, mas com foco no sistema de esgotamento sanitário. Depois, vamos falar um pouco sobre as semelhanças e diferenças entre PSE e PSA.

Vamos lá!

Ao longo dos anos, a OMS observou que, para garantir a segurança do indivíduo em termos de saúde, além de assegurar o consumo seguro de água, que as excretas sejam eliminadas sem oferecer riscos à saúde.

Os PSEs surgiram a partir da necessidade de gerir adequadamente as excretas, águas cinzas e os efluentes produzidos pelas pessoas, buscando impedir seu uso indevido nas atividades de agricultura e aquicultura.

Os PSEs surgiram apenas em 2016, depois de uma grande jornada dos PSA. No material a seguir você poderá acompanhar a linha do tempo entre PSA e PSE.

Fundamentos conceituais e metodológicos do PSE

Na Unidade 2 deste módulo, vimos como um esgotamento sanitário é importante para a melhoria e manutenção da saúde, como sua ausência pode provocar diversos tipos de doença (diarreia, doenças transmitidas por vetores, aumento da resistência microbiana, evasão escolar, ansiedade, entre muitas outras) e como há possibilidades diversas para que esse tratamento seja adequado (WHO, 2018).

Apesar da importância, sistemas de esgotamento sanitários, individuais ou coletivos inadequados existem em todo o mundo e, no cenário rural, o que se observa é que essas áreas muitas vezes não são atendidas, de modo que há uma manipulação inadequada e insegura dessas excretas e águas cinzas, o que resulta em doenças e contaminação do meio ambiente (WHO, 2018). Por isso, o esgotamento sanitário ganhou importância no cenário internacional e, em 2010, se tornou também um direito humano, conforme aprendemos no início do Tema 1.

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Como surgiram e o que são PSEs?

Os PSEs surgiram a partir da necessidade identificada pela OMS de gerir adequadamente as excretas, águas cinzas e os efluentes produzidos pelas atividades humanas e que eram utilizadas em atividades de agricultura e aquicultura. O PSE hoje é uma ferramenta da gestão do risco para os sistemas de esgotamento sanitário, que promove a destinação e o uso seguro de dejetos humanos, identificando e gerindo os riscos à saúde ao longo da cadeia do esgotamento sanitário, o que significa desde a eliminação das excretas até as suas diversas possibilidades de reutilização ou destinação final, como se pode observar na Figura 2.1 (WHO, 2016).

Figura 2.1 - Cadeia do esgotamento sanitário. Imagem adaptada de Who (2018), tradução livre.

Atividade de estudo 1

Ponto de reflexão: Como funciona a cadeia de esgotamento sanitário na sua cidade ou comunidade? É a mesma em todos os bairros?

Compartilhe com seus colegas no Fórum de Discussão.

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É a ferramenta recomendada pela OMS como uma boa prática que permite empreender uma avaliação baseada em riscos à saúde, como forma de priorizar melhorias e gerir o desempenho do sistema de esgotamento sanitário (WHO, 2018).

Em 2006, a OMS lançou um guia para utilização de excretas, águas cinzas e efluentes para fins de agricultura e aquicultura, que tinha por objetivo a proteção da saúde dos agricultores que se utilizavam desse material para a produção, seus familiares e consumidores dos produtos (WHO, 2006). Percebeu-se então a necessidade de expandir a utilização.

Em 2010, mesmo ano em que a água e o saneamento foram reconhecidos como direitos humanos, a OMS recomendou também a elaboração de um manual específico para os planos de segurança em esgotamento sanitário, cuja publicação aconteceu em 2016 (WHO, 2016; UN, 2010).

Nas Filipinas foram implantados dois planos de segurança em esgotamento sanitário em dois prestadores de serviços de esgotamento sanitário diferentes, um que abastece certa de 30 mil pessoas e outro próximo de 1 milhão de pessoas. O processo de elaboração seguiu estritamente as orientações da OMS para o assunto.

Em termos metodológicos, a experiência filipina demonstra que a etapa de preparação e envolvimento comunitário é essencial para que a etapa de descrição dos sistemas se concretize com sucesso; o caráter preventivo do plano ajudou a maximizar o retorno dos investimentos no setor, devido aos resultados importantes na proteção da saúde pública (ADB, 2016).

O PSE avalia qual o efeito nas pessoas que estão expostas aos esgotos domésticos e pode ser aplicado a qualquer tipo de sistema de esgotamento sanitário, independente se é um cenário urbano ou rural ou de maior ou menor aporte financeiro.

Para entender como funciona essa ligação entre os dejetos humanos e as doenças sob o ponto de vista dos eventos perigosos e da exposição, observe a Figura 2.2. Note como os perigos sanitários associados às atividades diárias de esgotamento sanitário (seja qual for) estão ligados a eventos perigosos que, em consequência, expõem as pessoas a diversos impactos na saúde. Você consegue identificar situações no seu dia a dia semelhantes às descritas?

Assim, a ferramenta do PSE ajuda a focar na questão da saúde humana dentro do setor de gestão do saneamento, além de promover a colaboração entre os setores de saúde e saneamento na construção de sistemas melhores (WHO, 2016).

Figura 2.2 - Dejetos humanos, perigos sanitários, eventos perigosos, exposição e impactos na saúde. Imagem adaptada de Who (2018), tradução livre.
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Como o PSE se estrutura, ou seja, qual a sua metodologia?

O PSE foi dividido em duas fases: uma de avaliação do sistema e outra de gestão e monitoramento operacional.

A primeira fase foi dividida em três módulos:

A segunda fase também foi dividida em três módulos:

Os cinco últimos módulos se retroalimentam sob uma perspectiva de melhoria contínua, como se observa na Figura 2.3.

Figura 2.3 - Procedimentos para elaboração do PSE. Imagem adaptada de Who (2016), tradução livre.

Módulo 1 - Preparação para o planejamento da segurança do saneamento

No módulo 1, devem-se estabelecer áreas ou atividades prioritárias e definir objetivos, limite do sistema e organização do líder, além de formar, oficialmente, a equipe do PSE.

A equipe do PSE deve ser multidisciplinar e contar com a participação de todas as partes interessadas, organizações e os grupos vulneráveis que tenham alguma relação com a cadeia do esgotamento sanitário, além de pessoas que possuam conhecimento técnico e que tenham poder de efetivamente implementar o plano.

É preciso que alguns membros da equipe tenham potencial para alocar recursos para a realização do PSE (veículos, análises laboratoriais etc.), que conheçam muito bem a área do PSE, que sejam das áreas da saúde e do saneamento básico, mantendo sempre o equilíbrio de gênero e de representatividade de grupos.

Também como parte da definição da equipe técnica, deve-se estabelecer o papel de cada integrante, haver uma liderança, alguém para exercer a função de secretariado, entre outros papéis identificados como necessários. Pode-se também contratar uma equipe consultora em partes específicas do plano. A OMS indica o preenchimento de uma planilha no processo de identificação das pessoas que irão compor a equipe do PSE, e é sempre importante formalizar de alguma maneira a equipe e o seu papel (Figura 2.4).

Nome completo Papel no PSE e responsabilidade Instituição e cargo Telefone, celular e endereço
       
       
Figura 2.4 – Exemplo de formulário para formação da equipe técnica do PSE. Fonte: Adaptado de WHO (2016).
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Lembrando!

O PSE, por trabalhar desde a eliminação das excretas até a destinação final, pode atingir limites maiores do que o de uma comunidade, bairro ou mesmo do sistema. Assim, a decisão sobre os limites deve ser tomada pela equipe técnica, de acordo com o escopo de operações do prestador de serviços, das fronteiras administrativas, da área da bacia ou no limite do local de disposição final dos esgotos, para proteger um determinado grupo de pessoas.

Em seguida é preciso definir os limites do PSE, ou seja, até onde serão realizadas todas as etapas.

Um ponto importante é a definição dos objetivos, que devem estar relacionados aos de saúde pública do sistema. Aqui sempre o objetivo geral relaciona-se com resultados de saúde pública, e os objetivos específicos relacionam-se à gestão dos esgotos domésticos. Alguns exemplos de objetivos para PSE podem ser:

"Melhorar os resultados em matéria de saúde pública da recolha, tratamento, reutilização ou eliminação de águas residuais ou dejetos humanos tanto em contextos formais como informais" "Proteger a saúde humana, promover a segurança dos trabalhadores e utilizadores, e melhorar a proteção do ambiente." "Proteger a saúde dos consumidores de vegetais cultivados dentro da fronteira do PSS, dos agricultores que utilizam a água para a rega e dos utilizadores de parques em contato com a relva regada com as águas residuais tratadas com ou com água proveniente do rio contaminado."
Figura 2.4. Fluxograma adaptado de WHO (2016).

Produtos do Módulo 1

Antes de ir para o Módulo 2, você deve:

Módulo 2 - Descrição do Sistema de Esgotamento Sanitário

No módulo 2, deve-se mapear o sistema, caracterizar as parcelas dos resíduos gerados, identificar os potenciais grupos de exposição, reunir todas as informações referentes ao sistema e a seu desempenho e validar a descrição do sistema de esgotamento sanitário. Aqui é preciso compreender em que versa o sistema, quem está em risco e prover informações completas que deem suporte ao módulo seguinte. Para tanto necessita-se desenhar um diagrama de fluxo e a rota dos esgotos domésticos por meio do sistema de esgotamento sanitário. 

Na caracterização de fluxo é preciso considerar a origem dos resíduos, se a composição é majoritariamente sólida ou líquida, a possibilidade de contaminação com resíduos perigosos e a estimativa das concentrações de poluentes (WHO, 2016).

Figura 2.5 - Diagrama de fluxo de um sistema de esgotamento sanitário. Fluxograma Adaptado de WHO (2016).
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O exemplo da Figura 2.4, apesar de ligar muito bem as etapas da destinação do esgoto, não contempla as vazões (ou cargas) produzidas, informação importantíssima para a determinação dos planos de melhoria. É importante destacar que o diagrama deve ser elaborado mesmo em sistemas simples, como se pode ver na Figura 2.6.

Figura 2.6 - Diagrama de fluxo de sistema de fossas sépticas. Fluxograma adaptado de WHO (2016).

Deve-se caracterizar os constituintes microbiológicos, físicos e químicos de todas as fontes de esgoto, identificar quais grupos estão expostos à contaminação e onde e como, dentro do sistema, ocorre essa exposição. Dados da saúde, população, legislação, capacidade do sistema, entre outras informações devem ser levantados. Destacam-se como informações muito importantes os dados epidemiológicos, dado o enfoque do PSE em evitar doenças, condições e incômodos ligados ao saneamento. A validação do modelo é dada por meio de idas a campo e discussão com técnicos locais (WHO, 2016).

Atividade de estudo 2

Ponto de reflexão: Desenhe um croqui do que seria o diagrama de fluxo de esgotos da sua cidade e compartilhe no Fórum com os seus colegas de sala. Em seguida, analise os desenhos dos colegas e ajude-os a melhorar. Depois de receber as observações sobre o seu desenho, refaça-o. Compartilhe com seus colegas no Fórum de Atividades.

Produtos do Módulo 2

Antes de ir para o Módulo 3 seguinte, você deve estabelecer claramente:

Módulo 3 - Identificação dos eventos perigosos, avaliação das medidas de controle existentes e as exposições ao risco

O módulo 3 é uma das etapas mais importantes, já que, aqui, deve-se apontar os perigos e eventos perigosos, refinar os grupos e rotas de exposição, identificar e avaliar as medidas de controle existentes e avaliar e priorizar o risco de exposição.

Ao longo do módulo é preciso haver uma compreensão técnica dos componentes do sistema e entendimento das rotas que levam os grupos de exposição ou contaminação. Deve-se efetuar esse módulo em um trabalho conjunto entre campo e escritório, com um pensamento investigativo, ou seja, de tentar entender como uma pessoa poderia estar exposta a um perigo, como ocorreu essa exposição, como poderia dar errado, entre outras perguntas (WHO, 2016).

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Para cada etapa do saneamento identificam-se os perigos - associando-os aos eventos perigosos e às possíveis vias de contaminação às quais o grupo está exposto – e faz-se uma análise de medidas de controle existentes que tenham o potencial de evitar ou diminuir os riscos. Por fim, avalia-se o risco - analisando a sua probabilidade de ocorrência e gravidade e, a partir disso, obtendo a faixa de risco em que aquele evento perigoso se enquadra – e faz-se também a análise da necessidade de medidas de controle adicionais. Observem a Figura 2.7, onde consta um exemplo de planilha de eventos perigosos, medidas de controle e avaliação de risco.

Figura 2.7 - Planilha de identificação de eventos perigosos, perigos e medidas de controle. Fonte: Adaptado de WHO (2016).
  Identificação de perigos Controles existentes Avaliação do risco É necessário adotar medidas de controle? Observações, justificativa do risco ou eficácia de controle
Existe medida(s) de controle existente(s)?
Etapa do sistema de esgoto Evento perigoso Perigo Via de Contaminação Grupo de Exposição Se sim ou parcialmente, qual? Não Probabilidade (P) Severidade (S) Nível de Risco
(P)x(S)		 Sim Não Se sim, quais medidas?  
                           
                           

Um perigo é o causador de um dano à saúde da população exposta. Um Evento Perigoso (EP) conta a história de como um perigo pode acontecer, ou seja, é um incidente ou situação que produz, desencadeia ou aumenta um perigo por meio do qual os seres humanos desempenham suas atividades diárias.

Um EP deve indicar como e qual perigo pode ser introduzido, por exemplo: X ocorre por causa de Y, em que X é o que pode acontecer e Y é como pode acontecer. Alguns exemplos reais:

Exemplo 1: proliferação de vetores e exposição da população a águas cinzas devido à ausência de destinação correta.

Exemplo 2: ingestão de águas subterrâneas contaminadas devido à infiltração de esgoto por meio de fossas negras.

Alertas!

Cuidado com o uso da expressão “falta de”, pois ela implica que a existência do que está faltando resolve o problema. Muitas vezes a origem do problema não é tão simples. Uma boa ferramenta para a identificação das relações de causa e efeito é o Diagrama de Ishikawa, explicado nesse link: http://repositorio.enap.gov.br/bitstream/1/2285/1/MASP%20-%20M%C3%B3dulo%20%283%29.pdf

Atividade de estudo 3

Ponto de reflexão: Lembre-se de um evento perigoso do sistema de esgotamento perigoso da sua cidade. Você consegue descrevê-lo? Monte um evento perigoso e compartilhe no Fórum da sua sala (lembre-se do X e do Y). Compartilhe com seus colegas no Fórum de Atividades.

Para identificar os grupos de exposição é importante saber quem são, onde estão, quantos, a que estão expostos, a frequência de exposição e qual a via de exposição. A OMS recomenda o preenchimento de uma matriz com a identificação de todos esses fatores. Ainda no Módulo 3, deve-se identificar as medidas de controle do perigo já existentes e sua eficácia (WHO, 2016).

O método de avaliação de risco sugerido pela OMS é realizado utilizando a matriz de risco (lembram-se que vimos isso no PSA?) apresentada na Figura 2.8.

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Figura 2.8 - Exemplo de matriz de priorização de risco. Imagem adaptada de WHO (2016).

Para entender melhor, vamos determinar o risco do exemplo do evento perigoso utilizando um exemplo da matriz da Figura 2.8.

É necessário adotar medidas de controle? Sim. Lavar as verduras com solução de hipoclorito de sódio e adotar medidas de controle estruturantes, como por exemplo, construção de soluções de esgotamento sanitário (ex.: implantação de sistema de esgotamento sanitário adequado).

Atividade de estudo 4

Ponto de reflexão: Agora é com você! Como você avalia o grau de risco do evento perigoso que você descreveu com base no exemplo da Figura 9? Utilize a matriz da Figura 10. Quais as vantagens e desvantagens da avaliação por essa matriz? Compartilhe com seus colegas no Fórum de Atividades.

Produtos do Módulo 3

Antes de ir para o Módulo 4 seguinte, você deve, claramente:

Módulo 4 - Desenvolvimento e implementação de um plano de melhoria incremental

No módulo 4, que se refere ao plano de melhoria, deve-se levantar opções para controlar os riscos identificados, utilizar as opções selecionadas para desenvolver um plano de melhoria incremental e implementar esse plano de melhoria. Os planos de melhoria podem incluir medidas de infraestrutura, operacionais ou de outros tipos, tais como controle médico, higiene, capacitação, regulamentação etc.

Um ponto de destaque nesse módulo é que se deve considerar, primeiramente, a melhoria dos controles existentes, nos quais se localiza, na cadeia do saneamento, o novo controle, sua eficácia técnica, a aceitabilidade das soluções, quem são os responsáveis por implementar e gerir as novas medidas de controle, qual a relação custo/eficácia da medida e qual o apoio necessário para implementar as medidas levantadas. Levantadas todas as opções, listam-se o responsável pela ação, o prazo para implementação, o orçamento requerido, as fontes de financiamento e a prioridade (Figura 2.9).

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Figura 2.9 - Plano de melhoria. Imagem adaptada de WHO (2016).
Evento perigoso relevante Ação específica de melhoria Qual agência ou organização seria responsável se esta opção for adotada? Orçamento estimado Fonte de funcionamento Prazo
           

Aqui deve-se lembrar sempre da abordagem das múltiplas barreiras, conceito que vimos lá no PSA. Essa abordagem ajudará a montar um conjunto de medidas de controle adequado.

Produtos do Módulo 4

Antes de ir para o Módulo 5 seguinte, você precisa:

Módulo 5 - Monitoramento das Medidas de Controle e Verificação do Desempenho

No módulo é necessário definir e implementar o monitoramento operacional e de verificação do sistema, além de sua auditoria e fiscalização. O monitoramento operacional refere-se ao monitoramento das medidas de controle. Ele deve basear-se em observações e medições simples e passíveis de serem incorporadas com facilidade nas rotinas operacionais.

Para cada etapa do sistema de esgotamento sanitário precisa-se pontuar o que é monitorado, qual o limite operativo, como é monitorado, onde, quem e quando é monitorado, qual ação corretiva deve ser tomada quando o limite operacional for excedido, quem deve tomar a ação e quem precisa ser informado da ação (Figura 2.10).

Figura 2.10 - Plano de monitoramento operacional. Imagem adaptada de WHO (2016).
Plano de monitoramento operacional
Plano de Monitoramento Operacional para:  
Limites Operacionais  
Monitoramento operacional da medida de controle:
O que é monitorado?  
Como é monitorado?  
Onde é monitorado?  
Quem é monitorado?  
Quando é monitorado?  
Ação corretiva (quando excede o limite operacional):
Que ação será tomada?  
Quem toma a ação?  
Quando é tomada?  
Quem precisa ser informado(a) da ação?  

Já o monitoramento de verificação refere-se à eficácia do PSE. O objetivo aqui é verificar como anda o plano como um todo, se ele está evoluindo e se está caminhando em direção às metas estabelecidas. Pode ser realizado pelo operador dos sistemas ou pelas organizações de vigilância. A frequência é menor, com poucos pontos de monitoramento, análises mais complexas, além de pesquisas de satisfação com as partes interessadas e vigilância em saúde (Figura 2.11).

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Figura 2.11 - Plano de monitoramento de verificação. Imagem adaptada de WHO (2016).
Locais de amostragem Parâmetros Número de amostras Frequência de amostras
       
       

Uma auditoria é o passo final para a avaliação dos resultados do PSE. Pode ser realizada auditoria interna (por um departamento do prestador de serviço ou da prefeitura, por exemplo) ou uma auditoria externa (pelo órgão regulador de saneamento básico, por exemplo). O importante é que, submetendo-se a esse tipo de avaliação, a equipe do PSE receberá contribuições para a melhoria do sistema que não puderam ser percebidas antes.

Produtos do Módulo 5

Antes de ir para o Módulo 6 seguinte, você deve estabelecer claramente:

Módulo 6 - Desenvolvimento dos Programas de Suporte e Revisão do Plano.

O módulo 6, por fim, é o de desenvolvimento de programas de apoio e revisão dos planos. Aqui deve-se garantir a operação do PSE por meio de procedimentos de gestão definidos e de fácil acesso, programas de capacitação dos funcionários, comunicação com as partes interessadas e programas de apoio que colaborem para garantir a segurança do saneamento. Os programas de apoio ou suporte podem ser programas de sensibilização, de garantia de qualidade, de capacitação ou de comunicação (interna, entre os operadores dos sistemas, por exemplo; e externa, entre as partes do sistema e a comunidade, por exemplo).

Procedimentos Operacionais Padrão (POPs) e Procedimentos de Operação em Casos de Emergências devem também ser elaborados nesse módulo, além de ações em conjunto com os diversos departamentos do município. É possível que se identifique uma série de campanhas de saúde que precisa ser realizada para diminuir o risco de dengue, por exemplo. Isso pode ser articulado não só com a secretaria de saúde, mas também com a secretaria de obras, com as escolas municipais e estaduais e com a sociedade civil.

Por fim, deve-se proceder à revisão e atualização do PSE. A revisão deve ser feita com uma determinada regularidade, após qualquer incidente, emergência ou quase emergência, melhorias ou modificações importantes no sistema ou após uma auditoria externa. Necessário é, também, atualizar a tabela de avaliação de riscos para o plano atualizado.

Produtos do Módulo 6

Antes de finalizar essa primeira rodada do seu PSE e iniciar mais um ciclo de eliminação de excretas segura, você deve estabelecer claramente:

Comparação entre PSA e PSE

Afinal, qual a diferença entre o PSA e o PSE?

Apesar de ambos gerenciarem riscos, PSA e PSE possuem uma história de vida, objetivos e baseiam-se em documento bem diferentes, embora ambos utilizem a abordagem de avaliação de riscos.

No entanto, cada plano tem sua particularidade e, a seguir, seguem as diferenças e semelhanças entre os dois planos evidenciadas no Quadro 2.1.

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PSE PSA
Considera vários grupos expostos a perigos microbiológicos, físicos e químicos, tais como operadores dos serviços de esgotamento, população que consome ingredientes possíveis de contaminação com excretas, moradores, entre outros. Considera um único grupo exposto (usuário de água) a perigos microbiológicos, físicos, químicos e radiológicos.
O olhar de análise parte da produção do esgoto doméstico até ao seu uso (quando ocorrer) e/ou eliminação para o meio ambiente. Restringe o olhar de análise, desde a captação até ao ponto de distribuição da água ao usuário.
De modo geral o enquadramento regulatório é disperso e não é claro – as funções e responsabilidades são partilhadas entre diferentes setores e níveis. Geralmente existe um claro enquadramento regulatório.
O objetivo aqui é reduzir os impactos negativos sobre a saúde do uso de esgotos domésticos, águas cinzas ou excretas, enquanto maximiza os benefícios da sua reutilização. O objetivo aqui é garantir a segurança e a aceitabilidade do abastecimento de água e reduzir o risco de contaminação da água.

Atividade de estudo 5

Ponto de reflexão: Quais são os pontos fortes e fracos do seu município ou de sua comunidade na implementação de um PSA ou PSE, ou seja, olhando para a estrutura interna atual, quais as vantagens e desvantagens que seu município tem para implementar um PSA ou PSE?. Observe o cenário externo à estrutura municipal: quais as oportunidades e ameaças à implementação de um PSA ou PSE, ou seja, quais as tendências e os marcos legais e institucionais que podem colaborar ou atrapalhar a implementação do PSA ou PSE? Responda as questões no Fórum de Atividades.

Referências

ADB. A guide for sanitation safety planning in the Philippines: Step-by-step risk management for safe reuse and disposal of wastewater, greywater, and excreta. Mandaluyong City: Asian Development Bank, 2016. Disponível em: https://www.adb.org/sites/default/files/publication/217816/sanitation-safety-philippines.pdf . Acesso em: 30 abr. 2018.

UN. Resolution adopted by the General Assembly on 28 July 2010: 64/292. The human right to water and sanitation. New York: UN, 2010. Disponível em: http://www.un.org/es/comun/docs/?symbol=A/RES/64/292&lang=E . Acesso em: 30 abr. 2018.

WHO. Guidelines for the safe use of wastewater, excreta and Greywater. Volumes 1, 2 e 3. Geneva: WHO Press, 2006. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/78265/9241546824_eng.pdf?sequence=1 . Acesso em: 24 fev. 2019.

______. Planeamento da Segurança do Saneamento: Manual Para o Uso e Eliminação Segura De Águas Residuais, Águas Cinzentas E Dejetos. Geneva: WHO Press, 2016.Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/171753/9789248549243-por.pdf;jsessionid=6AEF086C3906CF2F69B6036251203CFE?sequence=5 . Acesso em: 24 fev. 2019.

______. Guidelines on sanitation and health. Geneva: World Health Organization; 2018. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274939/9789241514705-eng.pdf?ua=1 Acesso em: 24 fev. 2019.