4 Tecnologias em saúde

Vivemos num tempo em que as informações circulam com muita velocidade pelo mundo inteiro. O grande desafio desta globalização é garantir que ela alcance as pessoas que mais poderiam transformar suas vidas. Um exemplo de como tecnologias podem refletir essas desigualdades é o Relatório "Situação Mundial da Infância de 2017: as crianças em um mundo digital". Tratando especificamente do acesso à internet, que permite, em si, o conhecer de novas práticas e a troca de conhecimentos que podem ser a diferença da sobrevivência, as disparidades globais indicam o tamanho do desafio. No continente africano, 60% das pessoas entre 15 e 24 anos não têm acesso à internet; na Europa, essa porcentagem cai para 4%. Essa relação pode facilmente ser transposta para o contexto brasileiro, especialmente na zona rural e periferia das grandes áreas metropolitanas.

A promoção de estratégias que estimulem a circulação de tecnologias ligadas ao processo de saúde não está somente ligada à sua disponibilidade, por exigir uma operacionalização destes saber-fazer. Isso significa que as pessoas precisam ter formação sobre o uso e as reais necessidades numa comunidade, para não ficarem reféns dos maus usos e vícios deste processo. Para ser mais claro é importante que tecnologias de diagnóstico cheguem aos locais mais afastados dos centros políticos decisórios, mas não bastam chegar. Deve haver treinamento, estrutura, condição autônoma de uso e manutenção, além de, principalmente, avaliação sobre a durabilidade e prioridade de uso. Um medicamento pode salvar a vida de um hipertenso, mas pode igualmente criar dependência se o uso for mal orientado. Um equipamento pode ser comprado com dinheiro do Estado simplesmente porque uma determinada indústria tem acessos privilegiados, ou mesmo, pensando em outros contextos.

Daí a necessidade deste capítulo: conhecer e nos reconhecer como produtores e agentes avaliadores das tecnologias em saúde, em primeiro lugar. Depois, aprofundar aspectos para que reconheçamos como uma tecnologia pode ser relevante ou não no contexto que conhecem tão bem. E, ainda, buscar estratégias eficientes de bom uso dos recursos públicos ou da mobilização social para garantir que as escolhas tenham o maior impacto possível nas comunidades. O especialista em Saúde Ambiental pode não só fomentar um ambiente inovador e emancipatório, como acompanhará e será protagonista nos processos de avaliação e adequação das tecnologias existentes (ou demandáveis).

A avaliação das ações de saneamento e o seu impacto sobre a saúde, em uma comunidade, requerem o entendimento das metodologias envolvidas neste tipo de avaliação. O levantamento de indicadores, no processo avaliativo, considerando apenas a observação de dados secundários, pode não ser capaz de traduzir a eficácia das políticas de saneamento em uma comunidade. A organização dos diversos indicadores, buscando a inter-relação entre os diversos níveis que envolvem os determinantes de saúde de uma população, pode constituir-se uma ferramenta útil para os gestores envolvidos tanto na área de saúde como no saneamento. Por vários anos, as ações de saúde, a partir da evolução da microbiologia, haviam focado seus esforços para alcançar um dado estado de saúde na erradicação de doenças, não se levando em consideração as questões sociais e do ambiente. Com o desenvolvimento dos processos industriais e as profundas modificações ocorridas nas cidades e no modelo de vida das populações, a visão de saúde baseada na erradicação de doenças não foi capaz, sozinha, de promover saúde.

Esperamos que, ao final deste capítulo, você consiga conectar os saberes que acumulou durante a experiência de formação da especialização para desenhar, na próxima fase, produtos que colaborem decisivamente na melhoria da qualidade de vida da população. Isto é, que integrem o conhecimento sobre as localidades e suas condições ecológicas (sejam humanas ou outras relações biológicas) e as possibilidades de interação e transformação das adversidades que provocam sofrimento, como os adoecimentos e a mortalidade. Vamos lá!

Utilização de tecnologias em saúde na promoção, prevenção e no controle de doenças

Nessa etapa do capítulo, você refletirá sobre aplicações práticas voltadas às ferramentas para compartilhar o que aprenderam. Em outras palavras, como podem ser tornar agentes aqueles que de fato conhecem e interferem como promotores de saúde? Poderão inclusive orientar ações públicas, aproveitando as aproximações que possuem com cada comunidade, garantindo que a atuação dos profissionais da saúde seja estratégica, ou seja, que vá “direto ao ponto” das suas reais necessidades.

O que são tecnologias?

A maior parte das pessoas associa a ideia de tecnologia com equipamentos sofisticados, ligados, por exemplo, à indústria, às máquinas e aos computadores. Nosso primeiro passo é ampliar essa percepção. A palavra “tecnologia” deriva (vem) de “técnica”, mais uma herança etimológica grega em nossa língua. Ainda no século XIX, a ideia de “arte, indústria e habilidade”, extraída do termo tékhne, explicava as mudanças rápidas que o mundo das cidades e as primeiras fábricas europeias começavam a produzir. Os processos mecanizados permitiam produzir mais materiais em menos tempo, como na fabricação de tecidos, ou na agilização do transporte, como trens a vapor. Reparem que existe uma relação com o trabalho. Aquilo que é produzido pelo trabalho humano pode ser chamado de técnica, de forma mais ampla, mas a mudança das necessidades das pessoas exigiu novas abordagens e estudos, ou seja, novas tecnologias.

Não é que não existissem, fossem menos importantes antes ou só existissem na Europa. Aliás, as tecnologias chinesas e árabes – como as bússolas, a cartografia e os estudos que originaram essas conquistas – foram fundamentais para esse diálogo entre povos. Com um mundo ampliado, as necessidades também se cruzaram, assim como as técnicas dos povos. Os povos da América tinham processos e ciências de agricultura do milho e batata que salvaram os povos europeus da inanição. Utilizaremos esse conceito em nosso curso por pensarmos que precisamos continuar pensando nas demandas técnicas, criando tecnologias que permitam o enfrentamento de novos desafios. Para a promoção da saúde e prevenção de agravos, aceitaremos a definição de Schraiber, Mota e Novaes (2010), que abrange essas considerações iniciais:

a tecnologia deve ser compreendida como conjunto de ferramentas, entre elas as ações de trabalho, que põem em movimento uma ação transformadora da natureza. Sendo assim, além dos equipamentos, devem ser incluídos os conhecimentos e ações necessárias para operá-los: o saber e seus procedimentos. O sentido contemporâneo de tecnologia, portanto, diz respeito aos recursos materiais e imateriais dos atos técnicos e dos processos de trabalho, sem, contudo, fundir estas duas dimensões (SCHRAIBER; MOTA; NOVAES, 2010, p. 1).

Tratamos então de um conjunto de conhecimentos que se aplica ou deriva de diferentes técnicas. A ciência moderna e todos os seus processos de confirmação fazem uma separação entre os tipos de fazeres e técnicas com maior ou menor importância. Essa relação de poder desigual acabou tornando algumas técnicas e os saberes que estão associados, igualmente, em mais ou menos importantes. Precisamos relembrar isso, porque é fundamental que o respeito esteja presente. As ciências que levaram ao “chá oferecido pela vovó”, ao tratamento contra ferimentos com “cobras dos povos indígenas” ou o manejo dos “rejeitos, lixo ou fezes na zona rural” não estão errados ou “menos certos” que os saberes acadêmicos ou científicos.

Eles foram testados por séculos e vão se adaptando de acordo com as evidências e novas testagens. Não se pode ignorar esse acúmulo tecnológico, mas, antes, buscar diálogos entre as técnicas e suas diferentes bases construtivas. É aquilo que o sociólogo português Boaventura de Sousa Santos chama de “uma ecologia de saberes”, que parte da lógica de que todos os saberes são incompletos, não explicam tudo, e as grandes perguntas dependem da articulação de diferentes tipos de respostas. Sem preconceitos políticos, as tecnologias se tornam mais eficazes em seu objetivo comum: melhorar a qualidade de vida dos envolvidos.

História das tecnologias em saúde

Compartilhado esse cuidado, que retornaremos como lembrança no decorrer deste estudo, pensemos então no processo de aprimoramento das técnicas e artes/ofícios de curar. Até o século XIX, os sábios conhecidos como físicos (especialistas em práticas da medicina interna, que prescreviam fármacos a partir das ciências de transformação dos materiais), quando começaram a mesclar o trabalho de cirurgião-barbeiros, deram origem à terapêutica clínica. Reuniram uma investigação dos sintomas com a intervenção direta. Com a invenção e popularização da energia elétrica, do diagnóstico por Raio-X, da microbiologia, no começo do século XX, o processo de cura acelerou sua demanda por novas respostas. As grandes guerras e a necessidade de controlar infecções e agravos contribuíram para essa rápida evolução. Parte desta relação é retratada na série The Knick, de Steve Soderbergh. Vale à pena assistir para ter ideia do cenário criativo, arriscado e que contribuiu para a hegemonia do sistema biomédico. Os avanços que tanto ampliaram a expectativa e salvaram vidas também alimentam uma relação ainda comum de afastamento entre os curadores e as pessoas em restabelecimento. Isso tem mudado graças à compreensão sobre a integralidade da saúde e a necessidade de tratamentos e diagnósticos mais compreensivos e articulados.

As tecnologias do curar continuam em evolução e, atualmente, se mesclam com as possibilidades da revolução informacional, marcada pela ampliação do acesso global à internet. O diálogo entre técnicas e saberes não depende exclusivamente do encontro físico, o que permite colaborações entre pesquisadores separados por milhares de quilômetros. Nos últimos 30 anos, criou-se uma separação entre tipos (segmentos) de tecnologias, que ainda perduram, a ideia de que existem tecnologias de produtos, voltadas à elaboração de máquinas e medicamentos, e as tecnologias de processo, que focam no processo de organização e sistematização científica dos procedimentos. Mas não é uma categorização que não explica os processos políticos em todas as etapas da criação técnica (pesquisa, desenvolvimento, inovação, incorporação e utilização). Isso significa que precisa haver um cenário que tenha relação com investimentos em educação, tipo de governo, interesse em resolver determinados problemas, urgência de determinada técnica/produto, aceitação do público alvo e, infelizmente, interesses daqueles que controlam os fluxos financeiros, seja nos governos ou nas empresas e organizações.

As tecnologias em saúde evoluem (ou ficam estagnadas) por todo esse complexo sistema, com vários agentes e variáveis, como a historicidade e a socialidade. Trata-se de algo maior que só a necessidade ou genialidade humana, mas são questões que se cruzam. Duas concepções que já consideram essas condições é o chamado saber tecnológico em saúde, o conhecimento que permite a criação e a invenção, ou a organização de técnicas que segue uma determinada forma de produzir, conhecida como modelos tecnológicos do trabalho. É dessa lógica que encontraremos os modelos assistenciais em saúde. Uma preocupação dessa mudança conceitual, que acompanha essa integração do saber e fazer, é que, na profissionalização dos especialistas em saúde, as rotinas, os padrões e as mecânicas constantes criaram aquilo que Schraiber denominou de ação técnica-tecnológica. A técnica-arte, inventiva, da inovação, amparada pela curiosidade e pelo contexto de pesquisas, tem se tornado cada vez mais distante da maior parte dos profissionais da saúde. O médico e o enfermeiro, por exemplo, têm rotinas e demandas tão compactas e cheias que não há tempo para pensar em novas técnicas. Esse processo criativo é controlado quanto às condições, tanto para garantir cuidados éticos como para manter a propriedade intelectual sob controle daqueles que a capitalizaram.

Criação e colaboração de tecnologias em saúde

Parece difícil, não é? O que queremos dizer é que o potencial de mudanças e novas técnicas precisa ser validado, e nem sempre os órgãos que têm autoridade para fazê-lo (como a universidade, as agências reguladoras e financiadoras) têm estrutura ou interesse para acompanhar até que possam ser replicados. Este aspecto reforça a importância da constatação de que as tecnologias em saúde não podem ser pensadas sem as influências e os desafios considerados pela própria prática da saúde coletiva, que enxerga os problemas de frente.

Vamos conectar essa informação a você e a seu futuro trabalho, então. Para pensar no desenvolvimento de técnicas é preciso, primariamente, entender o contexto em que as tecnologias estarão disponibilizadas. Em princípio, todos são criadores, com ferramentas para encontrar soluções, porém, devem considerar a compreensão dos envolvidos, a clareza dos objetivos e, principalmente, que possam ser somados a outros esforços tecnológicos e gerar propostas de trabalho. Deve ser encaminhado, ao cuidar, aquilo que o pensador Leonardo Boff apresentou como paradigma das transformações necessárias às crises que vivemos no mundo. Quanto mais nos afastamos uns dos outros, mais os problemas e sofrimentos percebidos se agravam. Uma inferência interessante de resposta ao papel social da saúde pública e suas tecnologias é compreender em que ponto estes podem se adaptar, o preciso espaço em que deixam de ser estáticos, fechados, para se abrirem às infinitas possibilidades que a convivência humana exige. Isso significa atuar, portanto, das tecnologias leves (as práticas de convivência, o acolhimento, a personalização), para alterar os sistemas consensuais de pensamento, leve-duras (que orientam regras, métodos e bases científicas), até as máquinas e leis, que incorporam todas as tecnologias anteriores em algo mais concreto: tecnologias duras, portanto.

Expliquemos na prática isso: um aparelho de tecnologia dura como um tablet, que, para funcionar, depende de vários códigos de programação e regras de funcionamento (leve-duras), e precisa ter instalado um programa que registra os nomes sociais ou apelidos das pessoas de um bairro (leve). Para sabermos se esse processo tecnológico vai “colar”, precisamos ficar atentos ao objetivo: conhecer as pessoas para depois acompanhar seu tratamento. Quem quer saber essa informação? Como as perguntas serão feitas? Como a comunidade enxerga os pesquisadores? As técnicas de viver, as relações pessoais, demonstrarão a eficácia da tecnologia. Informações, como: pessoas mais velhas não gostam de quem conversa olhando para máquinas; a apresentação mal-educada afasta as pessoas, e apelidos de grupos, não aceitos pelas pessoas, não podem ser registradas. Esses saberes geram fazeres diferentes, como talvez até não usar o tablet, a tecnologia dura, ou mudar a programação para que se registre a voz, porque nem sempre o jeito de fala é bem explicado na linguagem escrita. É exatamente assim: as tecnologias leves é que orientam e demonstram todas as variáveis que constituirão os modelos assistenciais.

O SUS, por exemplo, é muito amplo por incorporar várias matrizes tecnológicas, das demandas às soluções. Todas elas, duras ou leve-duras, são periodicamente revisitadas e reconstruídas, na medida em que desafios se apresentam, ou melhor, quando as tecnologias leves encontram êxito ou apresentam dificuldades. Antes de pensar no processo de engenharia e arquitetura de algo que busque resolver algo incômodo ou ineficaz, é necessário um atento percurso às tecnologias que sustentarão esse produto. Ou seja, uma parceria que permita enxergar o que precisa ser tornado prioridade e como agir: o longo processo que leva à produção de uma vacina (tecnologia dura) não acaba como os testes de eficácia. Aliás, dependendo da urgência, como no caso da epidemia do vírus Zika, alguns protocolos (leve-duras) podem ser priorizados ou acelerados. Eles continuam nas estratégias de campanha vacinal, na observação atenta aos indicadores que demonstram a cobertura esperada, nas técnicas mais eficientes, nas reações adversas, no que as pessoas sentem. As reportagens que compartilhamos ajudarão a entender como esse diálogo cria novas possibilidades sempre.

Portanto, podemos deixá-los com essa verdade: a própria vida em sociedade os credencia para serem produtores e inovadores em tecnologias leves. Saber juntar informações que levarão essas técnicas para outros contextos é que permitirá um manual de instruções e, a partir disso, os instrumentos para intervir. Os estudos pela promoção da saúde, prevenção e dos agravos de doenças dependem de ferramentas de informação criativas e válidas para conseguirem diagnosticar o que deve ser feito pelo Estado, por exemplo.

Noções de aplicação e avaliação de tecnologias de gestão em saúde

Você já refletiu sobre a complexidade e a inter-relação entre tecnologias de saúde para atender um determinado objetivo, especialmente de interesse público. Considerando o fato de que existem muitos saberes e fazeres envolvidos, bem como a importância dos contextos que compõem um modelo assistencial, fica implícita a necessidade de uma estrutura de filtragem, aplicação e avaliação destes processos. Sem isso, a evolução e adaptação das tecnologias em saúde não são possíveis. Existem sistemas nacionais que integram programas de pesquisa à atuação de grupos de interesse (o próprio usuário do SUS, fornecedores, indústria, governo), disciplinares (que tutelam as tecnologias leve-duras, como epidemiologistas, sociólogos e economistas) e setoriais (universitários, enfermeiros, médicos, gestores).

Como já estamos íntimos do tema, começaremos falando sobre a Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) no Brasil, focando em nossa realidade e nos desafios. Podemos resumir que a ATS é o conhecimento produzido sobre as implicações da utilização das tecnologias, referendando a tomada de decisão sobre difusão e incorporação de tecnologias em saúde (BANTA; LUCE, 1993).

Compartilhamos isso para que também você compreenda como o desenvolvimento tecnológico precisa de respaldo e atenção plena da sociedade, e que esse cuidado se estende a você, como elaborador e avaliador.

Avaliação de Tecnologias em Saúde no Brasil

Uma forma de pensar na eficácia e validação das tecnologias em saúde no Brasil tem relação com os grupos que têm condição de avaliá-las e o que seria analisado. É necessário que sejam habilitados com parâmetros internacionais e nacionais, para conhecer o que se possui como referência e a eventual aplicabilidade, inovação ou risco do processo. Depurando o complexo tecnológico relacionado à Saúde Pública brasileira, Liaropoulos (1997) sugere uma interessante integração (que denomina “espectos”), bem ajustada à prática compreensiva das tecnologias em saúde:

As tecnologias médicas, mais comumente conhecidas, dependem de uma estrutura de suporte técnico e administrativo, de sistemas de informação e organização da prestação da atenção à saúde. Juntos, formam os sistemas de suporte organizacional, que incluem hospitais, ambulatórios, secretarias de saúde, o Ministério da Saúde, as tecnologias de atenção à saúde dos sistemas de suporte organizacional e as tecnologias médicas.

Como vimos anteriormente, existem fatores determinados por forças que atuam fora do sistema de saúde, como, por exemplo, saneamento, controle ambiental, direitos trabalhistas (um dos motivos da relevância desta especialização). As tecnologias também podem ser classificadas de acordo com tipos: natureza material, o propósito e o estágio de difusão (BRASIL, 2009 apud GOODMAN, 1998). 

Essa separação é muito interessante para que se possam buscar colaboradores/avaliadores. Do que essa tecnologia é feita? Qual é seu objetivo e como ela ajudará? Em que fase está? Começando, madura, testagem ou descartada? São parâmetros para saber quais são os investimentos necessários para a ativação social. Como já afirmamos na etapa anterior, toda tecnologia tende a perder fôlego e até perder a razão de existir. Isso ocorre na área da saúde pública pelo impacto social alcançado e esperado, sejam os atores os pacientes, sejam clínicos, cientistas ou gestores.

Para saber se a tecnologia “pegou”, existe o consenso de alguns determinantes da difusão de tecnologias. Primeiro, compreender a oferta no mercado ou na instituição de ferramentas semelhantes, ou seja, a competição. A discriminação do tipo e do tamanho de sua aplicação (escala), os recortes demográficos (perfil de usuário), a sustentabilidade financeira, a impressão, o prestígio (confiabilidade) e se se acompanha uma política de aprimoramento do produto pesam muitíssimo. Quando o clássico estudo de Russel (1979) apontou algumas dessas determinantes, não houve nenhuma associação entre a taxa de difusão tecnológica e o padrão de morbidade das populações locais. Entretanto, não há dúvidas de que uma tecnologia com boa entrada social pode interferir drasticamente na qualidade de vida e em sua manutenção: da erradicação de patologias pela cobertura vacinal até o enfrentamento de doenças evitáveis ou tratáveis. Para exemplificar, o soro caseiro impactou drasticamente nos casos de desidratação severa nos anos 70 e 80 no Brasil. Lembramos que houve uma campanha exaustiva pelo poder público, das escolas às propagandas de televisão.

Há uma avaliação de custo-benefício constante, que tem direta ligação com a legislação, a regulamentação e o processo de garantia. Com o intuito de mobilizar e pressionar para que seja prioritária, a ATS deve dispor de um atualizado sistema de estabelecimento e reavaliação dos parâmetros, atuando inclusive no advocacy, em caso de abandonos convenientes, como o preço de um determinado equipamento.

No caso do tratamento da diarreia aguda, a OMS reviu, em 2005, as diretrizes e “definiu os objetivos do tratamento: prevenir/tratar a desidratação, prevenir agravo nutricional e reduzir a duração e a gravidade do episódio diarreico”. Isso significa que são mantidas as recomendações e, depois de um processo de avaliação, outras tecnologias são incorporadas para uma resolução além da emergencial, já considerando que ainda há indicadores do sintoma, uma prática estabelecida, e a necessidade de uma hidratação mais completa, que inclua zinco, probióticos e antibióticos, eventualmente. Passa-se de uma solução rápida para assumir a necessidade de demandas mais complexas e particularizadas, e isso só é possível pela diligência na ATS.

É preciso haver um cenário que possibilite reconhecer a emergência de uma tecnologia e um banco de soluções que permitam o desenvolvimento de adaptações, a partir do reconhecimento das novas demandas. Assim, os provedores de assistência à saúde podem redimensionar o status de cada tecnologia quanto a seu tempo de vida útil, num determinado formado.

Frequentemente, esta mudança ocorre quando o governo ou seguradoras decidem reembolsar os pacientes ou subsidiar como resultado de um consenso sobre os seus benefícios à saúde ou à qualidade da atenção. Estamos então na fase de incorporação. Para tecnologias de baixo custo, a incorporação pode passar despercebida. Entretanto, para tecnologias de utilização em larga escala ou que demanda muitos recursos, este estágio é crítico porque ele abre o caminho para a utilização crescente e uma atitude de maior confiança nos benefícios da tecnologia (BRASIL, 2009, p. 23).

Este acompanhamento dos impactos está diretamente ligado à tríade de orientação do SUS: descentralização, atenção integral e participação da comunidade (controle social). Inevitavelmente, o processo orgânico-evolutivo das tecnologias conecta-se à questão da distribuição de renda e do acesso que o dinheiro pode comprar. Uma baixa capacidade de gestão do parque de equipamentos de saúde e a falta de profissionais atualizados impedem a manutenção e o reaproveitamento pelo tempo inicialmente avaliado.

O que se vê no Brasil também ocorre em outros países em desenvolvimento: a taxa de inovação tecnológica não acompanha uma política de abandono ou descarte de complexos menos eficientes ou mesmo desnecessários. E mais sério ainda: muitos produtos intencionalmente se tornam obsoletos: mesmo funcionando, são tirados do mercado.

Assista ao vídeo “Estratégias de Obsolescência de Produtos na Sociedade”, do pessoal do Portal E-cycle, para compreender como não podemos ignorar as lógicas de consumo e os interesses econômicos que interferem na ATS.

Na obsolescência programada, os produtos são programados para morrer. A própria cadeia de produção prevê peças e insumos que não funcionarão em pouco tempo, para exigir sua substituição e o lucro de seus desenvolvedores. Essa produção, unida a uma massiva propaganda, cria a impressão psicológica de que, se os produtos não forem substituídos, não terão a mesma eficácia ou não se permitirá sua inclusão.

Uma obsolescência perceptiva é quando o consumidor acha que o produto não lhe serve mais. A lógica das trocas de smartphones é, infelizmente, uma das razões para o descrédito da população paulista com a política de fracionamento da vacina de febre amarela. A cobertura foi diminuída porque essa limitação de prazo de atuação, neste caso, para garantir uma imunização emergencial, foi bombardeada por mensagens e correntes no whatsapp, que interferem em todo o complexo.

A chamada obsolescência tecnológica é natural e pode ser repensada, podendo haver substituição, mas a ATS bem fundamentada indicará quando um tipo perceptivo e/ou programado está agindo. Definir-se-á se o computador de uma determinada unidade de saúde é suficiente para os novos aparatos ou se a manutenção de um aparelho de radiografia é mais viável que comprar outro. Até as novas funcionalidades precisam ser articuladas à realidade.

O ciclo tecnológico tem um tempo de vida que pode ser reescrito, desde que acompanhado por uma consolidada ATS. Neste sentido, você também pode assumir essa responsabilidade ao indicar, denunciar e sistematizar elementos que possam tanto fomentar a inovação quanto racionalizar o consumo. É um agente fundamental, portanto.

Aplicação do modelo FPEEEA na avaliação do impacto na saúde da população

A aplicação do modelo FPEEEA na avaliação do impacto na saúde da população pretende apresentar um arcabouço metodológico que leve em conta várias dimensões de análise, de modo a permitir um retrato mais adequado das condições de saneamento e da política com foco na saúde de uma população.

No fim desta unidade, você terá subsídios para:

• entender os conceitos envolvidos em um processo de avaliação das ações de saúde e saneamento;
• entender os conceitos e aspectos metodológicos envolvidos na construção do modelo FPEEEA aplicados à saúde.

Para início de estudo

No Capítulo III, você teve a oportunidade de relembrar os princípios e as diretrizes do SUS e sua relação com a vigilância em saúde, a importância da relação água e saúde, os aspectos conceituais e legais da vigilância, qual o campo e a forma de atuação da vigilância e as competências do setor saúde e prestadores de serviços relacionados com o saneamento básico e a saúde ambiental. Neste Capítulo IV, você vai compreender os aspectos conceituais e metodológicos que envolvem a temática “tecnologias em saúde”. Esse capítulo foi estruturado em três unidades. Na Unidade 3, você vai compreender os aspectos conceituais da avaliação das ações de saneamento e o seu impacto sobre a saúde em uma comunidade, o que requer o entendimento das metodologias envolvidas neste tipo de avaliação. A avaliação, considerando-se apenas o levantamento de indicadores pela observação de dados secundários, pode não ser capaz de traduzir a eficácia das políticas de saneamento em uma comunidade. Logo, esta unidade pretende apresentar um arcabouço metodológico que leve em conta várias dimensões de análise, objetivando permitir um retrato mais adequado das condições de saneamento e da política com foco na saúde de uma população. Vamos lá!

Importância da Avaliação das Ações de Saneamento e sua Complexidade

No decorrer do curso é muito provável que o aluno tenha sido provocado nas questões de planejamento dos serviços públicos, elencando, nas discussões, os aspectos institucionais e legais, identificando os autores e leis que influenciam as ações de saneamento e saúde. Atualmente, verifica-se que, na sociedade atual, existe uma certa pressão para que o Estado obtenha a máxima eficiência e efetividade dos recursos e investimentos públicos alocados em suas ações. Sendo assim, metodologias avaliativas parecem ser uma ferramenta imprescindível nas mãos dos gestores. Entretanto, verifica-se que uma metodologia que apenas leve em consideração o processo acão-resposta não é capaz, sozinha, de produzir informações suficientes para julgar se uma política pública foi eficiente e efetiva nos determinantes de saúde de uma população ou comunidade. A adoção de uma tecnologia, seja ela de ordem sanitária ou de saúde, não necessariamente será eficaz. Isto demonstra que a adoção de tecnologias deve vislumbrar, antes de tudo, dimensões maiores do que o técnico-científico, devendo ver a sua adequação com o modo de vida e o contexto social e econômico na qual ela será implementada. Desta forma, uma ferramenta avaliativa de qualquer política pública deverá levar em conta outros eixos de análise, variáveis e formas de organização de dados a permitir uma análise que retrate de maneira mais adequada se tal ação adotada por gestores, envolvendo saneamento e saúde, produziu os resultados esperados, trazendo benefícios a uma determinada população.

Avaliar a efetividade de ações sanitárias sobre a situação de saúde das populações beneficiadas é sempre, por si só, uma complexa tarefa, em função tanto de dificuldades conceituais como metodológicas, resultantes das características dinâmicas e multifatoriais dos determinantes das condições de saúde das populações e das suas intrincadas relações com os aspectos econômicos, sociais e culturais de cada sociedade, em cada momento histórico (Vieira da Silva e Formigli, 1994; Santana et al., 1997).

Sabemos que o conceito de saúde sofreu modificações ao longo de nossa história, principalmente impulsionado pela revolução industrial, que modificou nosso modo de vida e ambiente, assim como o avanço científico e tecnológico, que permitiu sair do conceito de que saúde é ausência de doença ou algo inatingível, quando incorpora a noção de bem-estar pleno. O conceito de saúde, na atualidade, é mais holístico, incorporando diversos fatores, como o ambiente. Para Araújo-Pinto (2011), essa necessidade se revela, pois as pessoas experimentam o ambiente em que vivem e reagem às ameaças deste. Ainda segundo o autor, as pessoas vivenciam a combinação entre diferentes condições físicas, químicas, biológicas, sociais, culturais e econômicas que se divergem quanto ao horário do dia, a atividade de trabalho exercida, a estação, a infraestrutura e a localização geográfica, permitindo verificar que há uma complexa relação entre a saúde humana, o meio ambiente e o trabalho. Segundo Brasil (2004), a saúde de uma população é determinada por múltiplos fatores, significando que as condições de saúde prevalecentes são resultados de uma complexa interação de diversas categorias. Essa complexidade de análise das ações de saneamento sobre a saúde resulta também do esforço de separar os efeitos das intervenções pelo saneamento, ou ações do setor saúde em foco, de uma série de outros fatores e intervenções que ocorrem de maneira simultânea. Ainda segundo Brasil (2004), essa separação representa a principal dificuldade envolvida na avaliação dos programas dentro dessa temática (como exemplo, programas sociais).

Agora que o aluno foi inserido na provocação sobre a necessidade de metodologias que englobem vários eixos e dimensões para realizar uma avaliação em saneamento e saúde, as próximas etapas do estudo estarão pautadas na identificação e conceituação dos eixos envolvidos, quais os parâmetros traduzidos na forma de indicadores estarão envolvidos e a forma de organização desses parâmetros, permitindo a retirada de informações necessárias para avaliação e tomadas de decisão de uma determinada ação.

Eixos e dimensões da avaliação

Anteriormente, foram apresentados alguns aspectos importantes e necessários para a avaliação de uma ação em saúde e saneamento. Desta maneira, uma proposta de avaliação é respaldada em eixos que utilizam recursos metodológicos diferentes, contemplando as diversas interfaces da relação saúde e saneamento. A OPAS e o Ministério da Saúde definiram os seguintes eixos: antropológico, saneamento, epidemiológico e econômico.

Vale informar aqui que todos esses eixos estão focados em uma questão primordial, que é a saúde da população, conforme pode ser verificado na afirmativa abaixo:

Esse conjunto de eixos contempla algumas dimensões de análise que objetivam avaliar aspectos particulares do impacto na saúde das ações de saneamento, traduzidas em questões específicas de infra-estrutura, organização, custos e benefícios das ações de saneamento; de percepção da população envolvida; e do impacto epidemiológico. De forma geral, essas dimensões retratam o cenário em que as ações de saneamento serão implementadas, procurando captar e avaliar as diversas relações entre o homem e o meio ambiente (BRASIL, 2004).

A partir da informação acima, o aluno, neste momento, compreende que os determinantes de saúde não podem ser entendidos, levando apenas, por exemplo, um conceito antigo focado em um modelo de explicação do processo saúde e doença na atuação de agentes etiológicos, contemplando unicamente o eixo epidemiológico, como podemos observar na seguinte afirmação:

No campo da saúde, tem se tornado consenso o reconhecimento da necessidade de se avaliar a eficácia das tecnologias curativas ou preventivas antes da recomendação da sua adoção pelo sistema de saúde. Nos dias atuais, não é aceitável que qualquer nova tecnologia de saúde, como uma vacina ou um medicamento, seja introduzida para uso pela população sem passar por sistemas formais de avaliação. Ao se proceder à avaliação de um programa de imunização serão geradas novas informações, entre as quais se inclui o efeito destas tecnologias em condições reais de utilização, ou seja, as suas efetividades. A efetividade, além de ser dependente da eficácia da tecnologia, depende também de vários elementos desta, como efeitos adversos, além de outros ligados à implementação do programa, tais como, custos e dificuldades operacionais, dentre outros. Uma série de políticas públicas sociais ou econômicas tem efeitos potenciais sobre a saúde ao atuarem sobre os processos geradores de ocorrência ou os determinantes das doenças ou outros eventos da saúde, portanto, afetando diretamente a incidência destes eventos (SOBRAL; FREITAS, 2010, p. 40)

A Imagem 23 apresenta um diagrama da síntese dos eixos e das dimensões que poderão estar envolvidos em um processo avaliativo.

Verifica-se que a situação de saúde e de qualquer atuação do Estado para sua promoção não depende exclusivamente das ações do eixo saúde, pois os determinantes de saúde estão também relacionados com as condições em que pessoas de uma comunidade nascem, vivem e trabalham. Portanto, segundo a OMS (2008), estão condicionadas pela estratificação social, condição econômica, cultural, social e ambiental.

A seguir, vamos discutir brevemente sobre cada eixo que será empregado no processo avaliativo das ações em saúde pública.

Discussão sobre o processo de avaliação

Na maioria das vezes, somos levados a pensar que a avaliação de uma ação envolvendo saneamento e saúde deve ser pautada apenas nas definições de indicadores que irão produzir um dado qualitativo. Contudo, segundo Brasil (2004), ao conceber uma avaliação meramente como um conjunto de indicadores a serem levantados, vislumbrando apenas a obtenção de dados, e não fins para que tais indicadores se prestam, incorre-se o risco de privilegiar apenas os meios, podendo resultar na obtenção de informações desarticuladas e obscuridade das informações consideradas. Destarte, antes de realizar qualquer avaliação é necessário estabelecer uma base metodológica consistente, de maneira que, na sua elaboração, estejam envolvidos os objetivos da avaliação, focando nos resultados esperados das ações de saneamento sobre a saúde de uma comunidade.

Em síntese, deverão ser estabelecidos os objetivos da proposta do método, elaborar o modelo metodológico da avaliação, a definição das dimensões das análises, a temporalidade e a abrangência. Após essas etapas concluídas, pode-se então construir um modelo de causa e efeito.

Entretanto, o aluno deverá perceber que a abrangência e a profundidade da análise nem sempre estão na mesma direção. Em uma pesquisa avaliativa, nem sempre conseguimos trabalhar com a totalidade de uma comunidade, até porque, às vezes, ao se considerar a totalidade, corre-se o risco de perder informações que são imprescindíveis para a análise. Neste contexto, pode-se trabalhar com uma parte desta população, definindo-se uma amostra que deverá ser representativa. Na maioria das vezes, utiliza-se ou recorre-se a fontes governamentais para o levantamento dos dados (dados secundários), que podem representar valores mais macros de uma população. Sendo assim, os indicadores ali contidos podem omitir detalhes importantes. Para melhorar a profundidade da análise, pode-se fazer a análise sobre uma amostra representativa de uma população, com levantamento de dados e informações dessa amostra, ou seja, fazendo a análise a partir da obtenção de dados primários. Ainda pode-se escolher alguns componentes dessa amostra e realizar um estudo de caso, caso as ações já tenham sido implementadas nesse componente da amostra (comunidade ou município).

A questão da temporalidade deve ser levada em consideração. Geralmente são definidos três momentos temporais: o cenário das questões da saúde e saneamento antes da ocorrência de qualquer intervenção; o período em que as intervenções em saneamento estão ocorrendo e o estágio final, no qual as ações de saneamento foram finalizadas. A avaliação, em cada fase temporal, deve ocorrer através de levantamento de dados, podendo ser traduzida por meio de indicadores e outras informações coletadas no local.

O modelo FPEEEA

Considerando, como citado anteriormente, que existe uma complexa interação entre saúde, meio ambiente e aspectos sociais, a OMS desenvolveu uma ferramenta para descrever e analisar as diferentes dimensões que envolvem a saúde e o saneamento nessa complexa relação. Este modelo foi chamado de matriz Força Motriz-Pressão-Estado-Exposição-Efeito-Ação (FPEEEA).

A matriz pode ser considerada como uma adaptação dos modelos Pressão-Estado-Resposta (PER) e Pressão-Estado-Impacto-Resposta (PEIR) (Araújo-Pinto, 2011). Segundo Brasil (2004), as forças motrizes do desenvolvimento (F), representado pela urbanização e a industrialização, geram pressões sobre o meio ambiente (P) que degradarão o seu estado (E) e exporão a população a riscos (A), podendo gerar efeitos negativos. Sendo assim, deverão ser propostas ações (A) que irão atuar nos elos dessa cadeia. A Imagem 24 apresenta um modelo simplificado desta matriz.

Podemos observar que a matriz sugere que sua formação se baseia em uma cadeia de eventos, motivo pela qual chamamos modelo causa-efeito, segundo Brasil (2004). Essa metodologia prevê a definição de indicadores nos vários pontos da cadeia. Além disso, segundo Araújo-Pinto (2011), o Ministério da Saúde passou a utilizar no Brasil o modelo FPEEEA para subsidiar as ações de vigilância em saúde ambiental. Essa metodologia permite também o levantamento de indicadores mais apropriados, permitindo considerar a dinâmica relação entre aspectos sociais e econômicos, as respostas à saúde humana e ao ambiente. O modelo também pode ser adaptado a um objetivo ou foco desejado de um determinado programa.

Proposta de aplicação do Modelo FPEEEA, considerando-se as ações de saneamento sobre o meio ambiente, a saúde, cidadania e exclusão

Na discussão anterior, inserimos algumas definições que foram necessárias para o entendimento do que é o modelo FPEEEA. Verificou-se que a aplicação do modelo pode ampliar o conhecimento sobre como cada ação em um determinado eixo se relaciona com a saúde e o ambiente. Quando falamos de ações, estamos considerando aquelas que podem atuar negativamente, sendo representadas na força motriz e naquelas que resultam em benefícios à saúde, simbolizada pelas ações em cada elo do modelo FPEEEA. Para que o aluno seja capaz de entender como ocorrem esses fluxos na matriz, serão considerados quatro efeitos propostos em Brasil (2004). Os quatro efeitos que serão considerados estão organizados no Quadro 17:

As matrizes apresentadas nas Imagems 25, 26 e 27 explicam os determinantes do ponto de vista dos quatro efeitos considerados em função da ausência ou inadequação do saneamento, contemplando suas dimensões.

Indicadores

Nos itens anteriores, diversas vezes foi apresentada ao aluno a palavra “indicadores”. Pode-se entender o indicador como um valor isolado que serve como ferramenta que permite verificar como está uma determinada causa e o seu efeito associado. Além de produzir uma informação pontual no tempo, os indicadores permitem visualizar o progresso de uma determinada ação em direção, por exemplo, a uma meta de saúde ou saneamento. Existem diversos indicadores estabelecidos na literatura para cada eixo e dimensão retratados neste documento. Entretanto, nada impede o pesquisador de estabelecer novos indicadores, desde que possam traduzir uma situação de saneamento ou saúde. Desta forma, devem-se: definir ou selecionar indicadores específicos para cada dimensão do eixo que se pretende fazer uma avaliação, como, por exemplo, no eixo do saneamento; indicadores para a dimensão da gestão dos serviços, condições sanitárias e aspectos tecnológicos.

Estruturação dos indicadores

A seleção ou a definição dos sistemas de indicadores deve ocorrer a partir de um eixo de análise que se deseja e suas dimensões, como por exemplo, o eixo de saneamento ou epidemiológico com suas respectivas dimensões. Este sistema de indicadores deve ser estabelecido após a definição da Matriz FPEEEA e, além disso, devem ser representativos dos campos ou elos relativos à pressão, estado, exposição e efeito. A Imagem 28 apresenta um modelo ajustado da Matriz FPEEEA, proposta por Brasil (2004).

O aluno deve perceber que a matriz da Imagem 24 foi modificada para se adequar aos indicadores possíveis de serem estabelecidos a partir de sua matriz da Imagem 24. Entretanto, Brasil (2004) relata que as alterações foram realizadas de modo que a nova proposta não comprometeria o desenvolvimento de toda cadeia causa e efeito. Sendo assim, verifica-se que a matriz, a princípio, serve de base para a seleção e organização dos sistemas de indicadores que serão utilizados. Cada elo da matriz deve ser representado por um indicador que melhor a represente. Esta busca pelo indicador pode ser fundamentada em intensas pesquisas bibliográficas para assegurar uma seleção aos grupos de indicadores mais consolidados e representativos. Antes de esgotar essa discussão, o aluno já deve ter percebido que, mesmo diante de um levantamento cuidadoso ou criterioso, nem sempre é possível estabelecer um indicador para todos os elos da matriz. Isto incorre que o pesquisador responsável pela avaliação tenha que fazer os ajustes na matriz, com o cuidado de não perder a essência da causa e efeito. O Quadro 18 apresenta os indicadores de pressão utilizados na matriz da Imagem 28.

O Quadro 19 mostra a continuação dos indicadores de pressão para o saneamento ambiental.

O Quadro 20 apresenta os indicadores de estado e pressão para a matriz saneamento-saúde.

Para finalizar a apresentação dos indicadores da matriz FPEEEA para o modelo proposto por Brasil (2004), o Quadro 21 apresenta os indicadores de exposição.

O aluno, nesse momento. também pode estar se questionando sobre qual base de dados ele deve recorrer para o cálculo dos indicadores. Neste caso, pode-se recorrer à pesquisa de dados secundários e complementar informações com o levantamento de dados primários.

Comentários sobre a avaliação a partir de indicadores

Todas as discussões e fundamentações conceituais foram apresentadas para permitir que pesquisadores e profissionais da engenharia ou da área de saúde consigam ter um arcabouço metodológico para realizar uma avaliação das ações de saneamento e saúde sobre uma população. Entretanto, devemos discutir nestes momentos finais qual aspecto metodológico deve ser empregado para conduzir uma avaliação.

O processo avaliativo não deve ser conduzido apenas com base na leitura dos indicadores, mas sobretudo ser pautado na análise crítica de todos os elos que compõem a matriz FPEEEA. O aspecto positivo da avaliação, tendo como base a matriz FPEEA, é que a avaliação ocorre em um sistema de indicadores organizados dentro da perspectiva de causa e efeito, eixos e dimensões.

Tratando-se do grupo de indicadores, a questão a ser discutida reside no fato se a análise deve ser feita observando os indicadores de forma isolada ou se pode ser utilizados índices compostos.

Segundo Brasil (2004), a construção de índices compostos contém algumas fragilidades. Um dado município ou localidade pode apresentar, por exemplo, um índice de condições sanitárias extraordinárias, no entanto, determinado indicador que compõe tal índice pode apresentar fragilidades graves. Ainda segundo o autor, os índices são mais apropriados para avaliar melhor certos componentes e dimensões do que outros. Os índices são mais adequados para comparar municípios, entretanto, mesmo considerando a existência de fragilidades, chega-se à conclusão de que será mais conveniente adotar índices compostos de indicadores. Sendo assim, o autor faz as seguintes observações:

• definir índices por campo de análise, por dimensão e por componente;
• utilizar os índices para subsidiar um julgamento mais amplo, pois somente o indicador isolado pode avaliar detalhadamente os pontos que merecem ser melhorados ou corrigidos;
• adotar pesos por cada indicador quando for compor o índice, considerando as condições em que as situações extremas se reflitam no índice.

Para finalizar nossas discussões, um índice que poderia ser utilizado para avaliar o eixo saneamento poderia ser o Índice de Desenvolvimento Sanitário (IDS).

Resumindo

Estamos chegando ao fim desta Unidade, na qual foram apresentados os conceitos e os aspectos metodológicos para uma avaliação. Os conceitos aqui apresentados serão importantes para você dar continuidade ao curso, aprendendo ou relembrando assuntos que serão abordados nas próximas Unidades. Volte a este texto sempre que for necessário. Caso queira aprofundar seus estudos em algum dos temas tratados aqui, você pode consultar a bibliografia que consta no item “Saiba Mais!” e nas referências listadas no fim da Unidade. Você também pode realizar pesquisas próprias e conversar com seus colegas para descobrir outros materiais que são do seu interesse profissional. Eu, o autor desta Unidade, deseja muito sucesso a todos!

Referências

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