1 Saúde: conceitos, história e sua organização no Brasil

Ao longo dos anos, em especial do século XX, amplos esforços têm sido realizados no Brasil para o avanço da saúde da população. Diferentes políticas e programas foram criados pelo Ministério da Saúde no intuito de alcançar o acesso universal, a equidade, a integralidade e a resolutividade.

A atenção primária é uma das estratégias de organização e reorientação da atenção à saúde no Brasil, porta preferencial de entrada ao sistema de saúde, organizado, hierarquicamente, em função das necessidades da população. As comunidades rurais são alvo das políticas de saúde e incluem temas complexos, como o contexto socioambiental rural, o acesso aos serviços, as práticas populares e o cuidado voltado para o núcleo familiar em seu desenvolvimento e processo de adoecimento.

Portanto, neste capítulo temos como objetivo apresentar o conteúdo e refletir sobre os diferentes conceitos de saúde e suas interfaces com a história da saúde pública no Brasil, com o saneamento e o meio ambiente. Por fim, discutiremos como a atenção primária se insere na organização das políticas de saúde e como se configura como porta preferencial de entrada ao serviço de saúde pelas comunidades rurais.

Conceito de Saúde e Determinantes Sociais

Nesta primeira aula vamos discutir o conceito de saúde e seus determinantes sociais, quer dizer, como a ideia de ter saúde depende da influência das pessoas e dos saberes de seus grupos. Para começar, propomos algumas reflexões:

O que é saúde?

Do ponto de vista etimológico, temos um bom ponto de partida. Tanto em português (saúde), como em castelhano (salud), francês (salut) e italiano (salute), provenientes do latim, temos a ideia de inteiros, intactos e íntegros.

Essa busca pelo significado do termo saúde desperta grande interesse de diversas áreas da ciência e do imaginário social contemporâneo. Apesar dessa curiosidade, é bem difícil uma só definição, uma vez que envolve diferentes dimensões e aspectos constitutivos.

Analisar o conceito de saúde pela sua evolução histórica, relacionado ao contexto cultural, social, político e econômico, torna-se importante para que se possa identificar suas mudanças e influências ao longo dos tempos.

Saúde e doença vêm sendo discutidas desde os primórdios da humanidade, sob diferentes perspectivas, que chamaremos aqui de modelos. No modelo mágico-religioso ou xamanístico, a doença estava associada a castigo divino e/ou a ocorrências sobrenaturais.

Algumas práticas de cura hindu e chinesas estão próximas do modelo holístico, fundamentadas na concepção de que se ter saúde é necessário para buscar equilíbrio do corpo com o meio interno e externo.

Um conjunto de ideias que influenciou bastante a noção de saúde nas universidades e nos governos ocidentais foi expresso no modelo empírico-racional (hipocrático), o qual surgiu no século VI a.C., numa região onde hoje está localizada a Grécia. Foi uma tentativa de encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida, bem como para a saúde e a doença. Hipócrates desenvolve a Teoria dos Humores, a qual defendia que os elementos água, terra, fogo e ar estavam relacionados e explicavam o processo saúde-doença.

Na concepção hipocrática, a doença é resultante do desequilíbrio dos humores, e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio.

Na medicina científica ocidental (modelo biomédico), a saúde é vista como ausência de doença. Com a descoberta do mundo invisível a olho nu, no século XIX, surgiu a chamada revolução bacteriológica, que trouxe a ideia de unicausalidade, sendo os microrganismos os causadores da doença. O pensamento médico científico desta época estava voltado para a localização, as especificidades e intervenções.

“Os fenômenos são explicados pela nova racionalidade a partir do estudo, baseado na observação e na experiência, das mudanças morfológicas, orgânicas e estruturais. Por conseguinte, a saúde passa a ser entendida como seu oposto lógico: a existência de patologia. Essa profunda transformação na forma de conceber a doença irá assentar as bases do sistema teórico do modelo biomédico, cuja força explicativa é responsável pela sua presença até os dias de hoje (Batistella, 2007, p. 53)”.

O modelo biomédico é marcado pela ênfase nos aspectos biológicos e individuais e pela abordagem mecanicista, um modelo que fragmenta o corpo em sistemas, órgãos, tecidos e células, estruturando um conhecimento cada vez mais especializado sobre cada função e disfunção orgânica.

A ideia da saúde como ausência de doença tem sido considerada uma definição muito limitada, afinal, nem sempre a ausência de sinais e sintomas indica condições saudáveis. Muitos podem se considerar saudáveis, ainda que portadores de algum microrganismo, apresentando sintomas ou não.

O modelo sistêmico ganhou forças na década de 70 e se contrapôs ao modelo de unicausalidade e fragmentação do modelo biomédico. Segundo essa concepção, a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica, na qual um sistema epidemiológico faz parte de um equilíbrio dinâmico. Ou seja, cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração, esta repercute e atinge as demais partes, num processo em que se busca novo equilíbrio.

Soma-se a esses modelos o modelo da História Natural das Doenças (HND), proposto por Leavell e Clark, no ano de 1976. O modelo da HND visa o acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade, compreendendo as inter-relações do agente causador e hospedeiro da doença e do meio ambiente e o seu processo de desenvolvimento em si. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças.

Esse modelo orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade, tanto em termos de recursos quanto em termos de ações. Ao considerar a possibilidade de se evitar a morte, são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde, como interromper a transmissão, evitar o caso e promover vida com qualidade.

Determinação do processo saúde-doença

O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social, que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. Cada situação de saúde específica, individual ou coletiva, é o resultado, em dado momento, de um conjunto de determinantes históricos, sociais, econômicos, culturais e biológicos.

Nessa trajetória, o conceito de saúde deixou de ser considerado como “ausência de doença” e sofreu uma nova redefinição pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1948, passando a ser definida como “o estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença e de enfermidade”. Essa definição gera críticas por ser considerada inatingível.

Já em 1986, o relatório final da 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em Brasília, afirma que: “Saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde”.

Movido por esse novo postulado que procura resgatar a importância das dimensões econômicas, sociais e políticas na produção da saúde e da doença na coletividade, o Brasil, a partir da Constituição de 1988, define:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação.

Determinantes sociais de saúde (DSS)

A saúde, a doença e o cuidado são determinados socialmente, variando conforme os tempos, os lugares e as culturas. Continuaremos a partir dessa constatação, porque aceitá-la implica refletir sobre o fato de que a organização das ações, dos serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território. Se algo é pensado sem se consultar o que as pessoas realmente precisam, isso tende a não funcionar. 

Nesse sentido, em 2006, foi criada a Comissão Nacional dos Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), pelo Presidente da República, visando à mobilização da sociedade brasileira e do próprio governo para entender e enfrentar, de forma mais efetiva, as causas sociais das doenças e mortes que acometiam a população. Além disso, a CNDSS também surgiu para reforçar o que é socialmente benéfico para a saúde individual e coletiva.

Os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) incluem as condições mais gerais socioeconômicas, culturais e ambientais de uma sociedade e relacionam-se com as condições de vida e de trabalho de seus membros, como habitação, saneamento, ambiente de trabalho, serviços de saúde e educação, incluindo a trama de redes sociais e comunitárias. Esses DSS contemplam a necessidade de planejamento e de tomada de decisão voltada para a promoção da saúde e para a prevenção de doenças e de outros agravos, sem negligenciar a participação/atuação da sociedade sobre esses determinantes.

Um dos modelos utilizados para se conhecer e entender os DSS é o modelo de Dahlgren e Whitehead. Este modelo permite identificar pontos para intervenções de políticas no sentido de minimizar os diferenciais de DSS originados pela posição social dos indivíduos e grupos.

O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em diferentes camadas, partindo de uma camada mais próxima dos determinantes individuais até uma camada mais distante, na qual se situam os macrodeterminantes (aquilo que mais importa socialmente), como se pode conferir abaixo.

A camada seguinte destaca a influência das redes comunitárias e de apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nível de coesão social que, como vimos, é de fundamental importância para a saúde da sociedade como um todo.

No próximo nível estão representados os fatores relacionados a condições de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais, como saúde e educação. Isso indica que as pessoas em desvantagem social correm um risco aumentado, criado por condições habitacionais mais humildes, exposição a condições mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor aos serviços.

Finalmente, no último nível, estão situados os macrodeterminantes relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade e que possuem grande influência sobre as demais camadas.

As atividades da CNDSS são consideradas de extrema importância para o avanço de reforma sanitária brasileira e para a construção de uma sociedade mais humana e justa.

Panorama histórico da saúde pública no Brasil e suas relações com o saneamento e o meio ambiente

Na aula anterior, apresentamos e refletimos sobre os diferentes conceitos de saúde. Agora, você vai conhecer alguns aspectos da história da saúde pública no Brasil e as interfaces que ela faz com esses conceitos. Além disso, discutiremos brevemente como a saúde se relaciona com o saneamento e o meio ambiente.

Um dos grandes marcos da história da saúde pública no Brasil foi a garantia da saúde como direito de todos os cidadãos, por meio da Constituição Federal em 1988, e a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Por isso, para entendermos esse panorama histórico, tomaremos como ponto de partida o artigo 196 da Constituição Federal, que prevê:

Alguns dados do Ministério da Saúde evidenciam a garantia desse direito, tendo em vista que atualmente 64,6% da população brasileira têm acesso a serviços de atenção primária, ou seja, acesso a consultas por profissionais de saúde no SUS e, por consequência, a ações, tanto para promoção da saúde como para prevenção de doenças. No entanto, se pensarmos no acesso a serviços de saúde, no século passado, esse cenário era bem diferente. Você concorda?

Para entender essas diferenças de cenários e compreender a saúde pública no Brasil, vamos começar assistindo o documentário História da saúde pública no Brasil - um século de luta pelo direito à saúde, que resume de forma criativa os principais marcos da saúde pública brasileira.

Assistir ao documentário é uma oportunidade ímpar na busca pela compreensão da trajetória histórica da saúde pública apresentada em diversos livros. Além disso, proporcionará importantes reflexões sobre o atual cenário político da saúde brasileira. Durante o vídeo, tente elencar os principais aspectos que considera importantes para fazermos a atividade.

No documentário História da saúde pública no Brasil - um século de luta pelo direito à saúde, pode-se notar que no início do século XX a saúde era considerada um dever da população, com as práticas sanitárias implantadas autoritariamente pelo Estado, de modo articulado aos interesses do capital. No decorrer do século, por meio da luta popular, essa relação se inverteu, passando a ser considerada, a partir da Constituição de 1988, um direito do cidadão e um dever do Estado.

Como apresentado no vídeo, nem sempre no Brasil os cidadãos tiveram acesso a serviços de saúde como se observa na atualidade. Embora com alguns entraves na organização política e administrativa dos serviços, o direito à saúde foi garantido na Constituição de 1988, a partir do Movimento de Reforma Sanitária na década de 80.

Breves aspectos da história da saúde no Brasil

Como vimos no vídeo, no Brasil Colônia, a saúde pública não era uma preocupação e era baseada em conhecimentos empíricos, crenças culturais e religiosas. Com a chegada da Família Real no Brasil teve início a mudança de cenário da saúde com o surgimento das formações em medicina, cirurgia e química.

Após a Revolução Industrial, em muitos países, inclusive no Brasil, alguns avanços na ciência, em especial na área da microbiologia, sustentaram os estudos sobre as formas de transmissão dos microrganismos, o que permitiu a proposição de medidas de prevenção e controle de doenças.

Em épocas em que não era possível o uso de técnicas especializadas, o estudo da história natural das doenças era baseado na observação da ocorrência dos eventos na vida das pessoas. Esse cenário explica o entendimento do conceito de saúde como ausência de doença, discutido na aula anterior. O próprio modelo de história natural das doenças, já discutido, era utilizado para entender o processo saúde-doença.

Nesse momento, cabe uma reflexão:

No Brasil, alguns eventos tiveram importante contribuição para a saúde pública, e mais futuramente, para o movimento de reforma sanitária. Para compreendermos todo esse processo, teremos algumas discussões que fazem interface com o vídeo.

Revolta da Vacina: modelo preventivo, normativo ou excludente?

Em 1900, iniciou-se uma fase de intensas mudanças na saúde por meio da criação do Instituto Soroterápico Federal, com o objetivo de fabricar soros e vacinas. Nos anos seguintes, Oswaldo Cruz estruturou uma campanha para controle dos casos de febre amarela usando medidas militares. A polícia sanitária adotava medidas rigorosas, como multas e intimidação de proprietários de imóveis insalubres, obrigando-os a demoli-los ou a reformá-los.

Em 1904, chegava a 1.800 o número de internações devido à varíola e, mesmo assim, as camadas populares rejeitavam a vacina. No Brasil, o uso de vacina contra a varíola foi declarado obrigatório, mas essa resolução não era cumprida. Então, em junho de 1904, Oswaldo Cruz motivou o governo a enviar ao congresso um projeto para reinstaurar a obrigatoriedade da vacinação em todo o território nacional. Apenas os indivíduos que comprovassem ser vacinados conseguiriam contratos de trabalho, matrículas em escolas, certidões de casamento, autorização para viagens e outros documentos essenciais. Tais circunstâncias motivaram o episódio conhecido como Revolta da Vacina. O povo, já tão oprimido, não aceitava ver sua casa invadida e tomar uma injeção contra a vontade e sem o esclarecimento devido. A vacinação que vinha crescendo, diminuiu depois da tentativa de torná-la obrigatória. Mais tarde, em 1908, quando o Rio de Janeiro foi atingido pela mais violenta epidemia de varíola de sua história, o povo correu para ser vacinado, em um episódio avesso à Revolta da Vacina.

A política previdenciária de saúde

Na sequência, apesar do estabelecimento de medidas preventivas por Oswaldo Cruz, a saúde pública ainda era precária. A política previdenciária de saúde teve origem com a criação das primeiras instituições de proteção social, como as caixas de aposentadoria e pensões (CAPs), instituídas pela Lei Elói Chaves, em 1923, cujo artigo 9º estabelecia direito dos contribuintes a:

1. parágrafo 1º “a socorros médicos em caso de doença em sua pessoa ou pessoa de sua família”.
2. parágrafo 2º “a medicamentos obtidos por preço especial”.

Pode-se afirmar que o modelo de proteção social adotado pelas CAPs foi abrangente, já que incluía benefícios previdenciários e assistência médica e farmacêutica extensiva aos familiares. Porém, excluía os demais cidadãos brasileiros.

A criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), na década de 1930, representou uma mudança na postura do Estado em relação à política de proteção social, que passou a assumi-la, cada vez mais, como sua atribuição. Com a industrialização crescente e a liberação da participação política dos trabalhadores, ocorreu um aumento significativo e progressivo da demanda por atenção à saúde. Tal processo de expansão culminou com a promulgação da Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS), em 1960, que promoveu a uniformização dos benefícios, ou seja, padronizou as opções de serviços de saúde a que todos os segurados teriam direito, independentemente do instituto ao qual estivessem filiados.

O Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) foi criado pelo regime militar em 1974 e tinha a finalidade de prestar atendimento médico aos que contribuíam com a previdência social, ou seja, aos empregados de carteira assinada. O INAMPS dispunha de estabelecimentos próprios, mas a maior parte do atendimento era realizado pela iniciativa privada; os convênios estabeleciam a remuneração por procedimento, consolidando a lógica de cuidar da doença, e não da saúde.

O movimento de reforma sanitária e a 8ª conferência nacional de saúde

“Caminhando e cantando e seguindo a canção
Somos todos iguais braços dados ou não
Nas escolas, nas ruas, campos, construções
Caminhando e cantando e seguindo a canção

Vem, vamos embora, que esperar não é saber
Quem sabe faz a hora, não espera acontecer”.

Trecho da música “Pra não dizer que não falei das Flores”, de Geraldo Vandré.

O movimento da Reforma Sanitária nasceu no meio acadêmico no início da década de 70, como forma de oposição técnica e política ao regime militar. No Brasil, vários segmentos da sociedade se organizaram para mudanças políticas no país. A canção “Pra não dizer que não falei das Flores”, de Geraldo Vandré (censurada na época), retrata a busca pela liberdade de expressão e dos direitos.

Algumas iniciativas foram determinantes para a mudança de cenário, com as quais convivemos hoje. No período de 9 a 11 de outubro de 1979, houve o I Simpósio sobre Política Nacional de Saúde e, na mesma época, foram criados o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária(CONASP), o Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), em um movimento que, no fim, culminou com a criação do SUS.

A 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) foi um marco na história do SUS, pois foi importante na propagação do movimento da Reforma Sanitária e também porque foi a primeira CNS aberta à sociedade. Além disso, a 8ª CNS resultou na implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), um convênio entre o INAMPS e os governos estaduais, formando as bases para a  seção "Da Saúde", da Constituição brasileira de  5 de outubro de 1988.

Criação do Sistema Único de Saúde (SUS)

 A Constituição de 1988 foi um marco na história da saúde pública brasileira, ao definir a saúde como "direito de todos e dever do Estado", como previsto em seu artigo 196. Mas, a partir de então, surgiu a pergunta: Como implementar o SUS?

A implantação do SUS foi realizada de forma gradual, por meio de suas Leis Orgânicas. Você as conhece?

As promulgações das Leis Orgânicas da Saúde trouxeram princípios e diretrizes para a implementação do SUS. Você conhece algum princípio? Consulte as Leis Orgânicas para maiores detalhes. Os princípios do SUS podem ser assim resumidos:

Além da promulgação das Leis Orgânicas, a implementação do SUS dependia também de uma mudança no modelo de atenção à saúde vigente. Ou seja, um modelo que pudesse substituir o modelo tradicional médico-curativo para outro, no qual fosse possível garantir o “acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, tal como previsto na Constituição.

Sendo assim, em 1994 foi criado o Programa de Saúde da Família (PSF), hoje conhecido como Estratégia da Saúde da Família (ESF), com diretrizes e normas de atenção básica com caráter organizativo e substitutivo ao modelo biomédico. Com a expansão do PSF, em 2006, foi emitida uma Portaria, nº 648, de 28 de março de 2006, pelo governo, na qual ficava estabelecido que o PSF é estratégia prioritária do Ministério para reorganização da atenção primária. Detalhes sobre a atenção primária e o Modelo de Promoção da Saúde serão apresentados nas próximas aulas!

No Quadro 1 estão descritos os principais marcos históricos da saúde pública brasileira para consulta.

Qual a relação entre a saúde pública com o saneamento básico?

Tendo em vista os objetivos deste capítulo, quais seriam as relações entre a saúde pública e o saneamento básico?

Vimos que a saúde pública tem como essência o pensar e o agir em prol da saúde da coletividade e, assim, intervir, direta e/ou indiretamente, em indicadores de saúde, ambientais, econômicos e psicossociais. Dentre os pilares da saúde pública, o saneamento básico atua como estratégia direta para a promoção da saúde e para a prevenção de agravos e, por isso, representa um dos serviços prioritários do SUS.

Saneamento pode ser definido como um conjunto de serviços, infraestrutura e instalações operacionais de abastecimento de água potável, de esgotamento sanitário, de limpeza urbana e manejo de resíduos sólidos, além da drenagem e do manejo das águas pluviais urbanas. Esses conceitos serão aprofundados no Módulo sobre Saneamento.

Já o termo “saúde pública” tem como definição clássica, e até consensual, de que se trata de uma ciência e uma arte de promover a saúde por meio de esforços organizados da sociedade, prevenir a doença e prolongar a vida, de modo a garantir a qualidade. A complexidade das temáticas que envolvem o termo “saúde pública” é expressa pelas áreas de correlação às quais contemplam ações de políticas públicas, disciplinas científicas e um projeto antropológico.

Assim, medidas de saneamento interferem na saúde da população, de forma direta e indireta. Como caminho para prover esse serviço no Brasil, em prol da saúde, estabeleceu-se, por meio da Constituição Federal de 1988, e por meio da Lei nº 11.445/2007, a garantia de acesso a essas medidas, de promoção da saúde e de prevenção de doenças, como direito fundamental da população.

O que se espera na saúde pública é que exista um conjunto de ações de saneamento que contemple a educação e a participação da população, que coexista um conjunto de políticas que defina direitos e deveres de todos os envolvidos (usuários e prestadores dos serviços), além de uma estrutura institucional capaz de gerenciar o setor de forma integrada aos outros setores também ligados à saúde e ao ambiente.

Esse processo de planejamento, implementação e avaliação das medidas de saneamento básico no país deve agregar qualidade à vida da população, por meio da redução das taxas de morbi-mortalidade associadas à diarreia, à desnutrição, à ascaridíase, à esquistossomose, ao tracoma, à ancilostomose diarreica e a outras parasitoses intestinais e doenças de pele. A literatura científica aponta que a prevalência dessas doenças sugere a fragilidade dos sistemas públicos de saneamento e exige intervenção, a qual comprovadamente, apesar de não tão onerosa, ainda carece de investimentos e melhor planejamento.

No entanto, apesar da incontestável importância das ações de saneamento básico e de sua previsão legal, o tema pouco tem avançado na agenda de políticas públicas no Brasil.

Dados da Agência Nacional de Águas (ANA), autarquia federal responsável pela gestão dos recursos hídricos brasileiros, pesquisou, em 2017, a situação dos serviços de esgotamento sanitário em todos os 5.570 municípios brasileiros e identificou que 43% dos integrantes da população brasileira urbana são atendidos por sistema coletivo (rede coletora e estação de tratamento de esgotos); 12% por solução individual (fossa séptica); 18% se enquadram na situação em que os esgotos são coletados, mas não são tratados; e 27% são desprovidos de atendimento, ou seja, não há coleta nem tratamento de esgoto. Somando a parcela dos cidadãos que não têm esgoto tratado e os que não têm coleta, são 45% da população, ou 93,6 milhões (ANA, 2017a).

Além disso, a ANA também verificou que menos da metade (42,6%) dos esgotos do Brasil é coletada e tratada. Apenas 39% da carga orgânica gerada diariamente no País (9,1 mil t) é removida pelas 2.768 Estações de Tratamento de Esgoto (ETE) existentes no Brasil, antes dos efluentes serem lançados nos corpos d’água. O restante, 5,5 mil toneladas, pode alcançar os corpos hídricos. A Resolução Conama 430 (2011) prescreve o tratamento de pelo menos 60% da Demanda Bioquímica de Oxigênio (DBO), antes do lançamento. Do total de municípios, 70% não possuem uma estação de tratamento de esgotos. Essa situação interfere diretamente no aumento de casos de muitas doenças e reflete a falta de comprometimento com as condições adequadas para a manutenção da saúde pública e, consequentemente, para a qualidade de vida da população (ANA, 2017b). Sob a perspectiva mundial, o cenário também é preocupante, visto que cerca de três em cada 10 pessoas (2,1 bilhões) não têm acesso à água potável e disponível em casa, e seis em cada 10, ou 4,5 bilhões, carecem de saneamento seguro (OMS, 2017).

E é nesse sentido que a OMS e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 2007) recomendam considerar os indicadores básicos de desenvolvimento humano, os quais incluem as medidas de saneamento básico para a análise da saúde pública. Estes podem apontar para a condição de qualidade de vida da população sem desconsiderar o espaço social, incluindo inclui os fatores ambientais, sociais e econômicos (OPAS, 2007). Sobre os indicadores de saúde, você terá conhecimento deles na próxima aula.

Juntamente a questões que envolvem políticas públicas em prol da saúde pública, pesquisadores destacam outras medidas para o fortalecimento da promoção da saúde, as quais incluem a educação da população ou a reeducação sobre medidas de higiene e cuidados com meio ambiente. Essa medida é reforçada quando integrada à implantação de unidades de estratégias de saúde da família (IMADA et al., 2016; SOUZA et al., 2018). O saneamento básico é visto em todo o mundo como a oportunidade global de melhorar o estado de saúde transgeracional (MISHRA et al., 2017; MOKOMANE et al., 2018; FONTOURA et al., 2018).

Tecnicamente, alguns exemplos dos efeitos diretos das ações de saneamento na saúde são: prover água de boa qualidade para o consumo humano com o fornecimento contínuo, de modo a assegurar a redução e o controle de agravos como diarreias, cólera, dengue, febre amarela, tracoma, hepatites, conjuntivites, poliomielite, escabioses, leptospirose, febre tifóide, esquistossomose e malária; prover a coleta regular, acondicionamento e destino final adequado dos resíduos sólidos, com o objetivo de reduzir casos de peste, febre amarela, dengue, toxoplasmose, leishmaniose, cisticercose, salmonelose, teníase, leptospirose, cólera e febre tifóide; organizar as redes de esgotamento sanitário, visando a contribuir com a eliminação de vetores da malária, diarreias, verminoses, esquistossomose, cisticercose e teníase, além de melhorias sanitárias domiciliares, as quais estão diretamente relacionadas com a redução de Doença de Chagas, esquistossomose, diarreias, verminoses, escabioses, tracoma e conjuntivites.

Todos esses agravos já acometeram a saúde da população, com maior impacto quantitativo nos locais considerados em desenvolvimento. Deste modo, as pesquisas envolvendo saneamento, saúde pública e meio ambiente não param e, atualmente, agregam tecnologias e incentivo à participação popular. Em todo o mundo, pesquisadores buscam melhores práticas de saneamento básico, visto que não há consenso sobre um modelo ideal. O que se sabe, na prática, é que o saneamento básico é uma estratégia de intervenção de saúde pública de menor custo-efetividade quando se discute o combate a microrganismos de transmissão via fecal-oral relacionados à água (BEGUM, AHMED e SEN, 2011; KUMAR e VOLLMER, 2013). Assim, consegue-se prover a promoção da saúde à população e o cuidado ao meio ambiente.

No Brasil, o Ministério da Saúde é o responsável por desenvolver ações de saneamento básico no país, a partir de critérios epidemiológicos, socioeconômicos e ambientais, voltados para a promoção e proteção da saúde. Essa operacionalização é feita pela Fundação Nacional de Saúde (Funasa), por meio do Departamento de Engenharia de Saúde Pública (Densp), o qual busca a redução de riscos à saúde, financiando a universalização dos sistemas de abastecimento de água potável, esgotamento sanitário e gestão de resíduos sólidos urbanos. Além disso, buscam-se melhorias sanitárias domiciliares, com cooperação técnica, estudos e pesquisas e ações de saneamento rural, contribuindo também para a erradicação da extrema pobreza no país (FUNASA, 2018).

Acrescido aos séculos de tentativas de implementação das medidas de saneamento básico em todo o país, a modernidade aponta novas problemáticas mundiais sobre o tema, como o uso das medidas de saneamento na luta contra a resistência microbiana e o uso de novas tecnologias para essas ações (BÜRGMANN et al., 2018).

O Plano Nacional de Saneamento (Plansab), determinado pela Lei nº 11445/2007 e vigente no Brasil, organizou a operacionalização das metas de curto, médio e longo prazos para o serviço de saneamento no país para os próximos 20 anos. Logo, o atual plano inclui as ações nacionais a serem efetivadas para o período de 2014 a 2033.

É inegável a importância dos serviços públicos de saneamento básico, tanto na prevenção de doenças quanto na preservação do meio ambiente (BRASIL, 2007). No entanto, questionamentos acerca das medidas de saneamento ideais para serem efetivadas ou sobre o melhor caminho para implementá-las, ou ainda sobre como envolver a população nessa luta, ainda persistem.

Aspectos conceituais das políticas de saúde e suas relações com comunidades rurais tradicionais e o saneamento básico

Nesta aula vamos conhecer e discutir algumas políticas públicas e como elas se relacionam com os aspectos de saneamento básico. Daremos mais ênfase às políticas de saúde por termos como foco maior nesse módulo a saúde.

Os conceitos já estudados sobre saúde, história de saúde pública no Brasil, princípios do SUS de universalidade, integralidade, equidade, bem como as necessidades de saúde da população estruturam as políticas de saúde.

Qualquer análise do século XX, sob diferentes pontos de vista, tem de considerar os avanços científicos da área da saúde, a ampliação do saneamento básico e a mudança da estrutura e concepção das famílias, que direcionam as relações humanas e a organização política. No Brasil, alguns indicadores demonstram novas demandas urgentes e falta de políticas públicas consistentes que possam oferecer respostas concretas e coerentes a alguns grupos populacionais, como as comunidades rurais tradicionais.

As políticas públicas são implementadas por agentes governamentais que atuam nas pressões sociais e interferem em questões socioculturais, políticas, econômicas e na organização das sociedades. Portanto, são resultantes das relações entre Estado, política, economia e sociedade, administrando relações frequentemente conflitantes e que produzirão resultados e efeitos visando solucionar problemas. Essas relações, em dado momento, serão consideradas prioritários ou de interesse público pelos cidadãos, pelo próprio governo e por uma comunidade, e ainda como o conjunto de decisões e ações de um governo para solucionar problemas e melhorar a qualidade de vida dos cidadãos.

“Dona Francisca é uma moradora da comunidade Palmares, uma comunidade quilombola no interior de Goiás. Ela tem 76 anos, reside com o marido de 77 anos e um filho de 45 anos, e possui outros cinco filhos: três que residem na comunidade, um que reside na capital do Estado e outro que reside na cidade próxima da comunidade. 

A propriedade da terra onde moram pertence ao coletivo que o constitui, ou seja, à própria comunidade, que vem sendo passada de geração para geração. Nesta região, a ocupação foi legalizada pela Fundação Palmares e pelo INCRA, porém já houve época em que muitos conflitos aconteciam entre “supostos” proprietários de terra e os quilombolas. Apesar disso, eventualmente, na comunidade ocorrem conflitos porque alguns fazendeiros se recusam a deixar o local.

Na comunidade em que Dona Francisca mora com a família, vivem também 250 famílias, no total, aproximado, de 1.300 pessoas. Porém, alguns membros da comunidade, assim como seu filho, residem no município próximo, que fica a 30 km de distância. A estrada é de chão batido, o que em época de chuva deixa a comunidade mais isolada. Apenas 5% da comunidade têm acesso à eletricidade. Eventualmente, a comunidade não tem acesso permanente à água para beber, pois os rios secam com a falta de chuva. No período das secas, as famílias precisam percorrer distâncias superiores a 6 km para ter acesso à água. As casas, em sua maioria, são de barro e argila, cobertas por telhas, porém algumas ainda são construídas com palha, pau a pique e adobe, e algumas de madeira, tudo retirado da natureza ao seu redor. Quase metade das casas não possui banheiro e água encanada. O abastecimento de água é, em sua maior parte, realizado por meio de cisternas, rios, nascentes e igarapés da região.

A maioria dos moradores é adulta e idosa, mas há um relevante percentual de crianças, embora tenha sofrido diminuição nos últimos anos, segundo informação do presidente da Associação da Comunidade Palmares. Isso dificulta a transmissão da cultura às novas gerações. A religiosidade marca a cultura dessa comunidade, embora grande parte se declare católica.

A escolaridade e a renda dos moradores são baixas, e a maioria tem ensino fundamental. A comunidade produz quase toda sua alimentação e tem uma economia baseada na troca, não no trabalho assalariado e na compra de produtos. Parte deles trabalha na agricultura, e poucas pessoas têm carteira assinada. É característico dessa comunidade um modo de vida baseado na subsistência, não necessitando - tradicionalmente - estabelecer contato diário com outras comunidades. Pouquíssimos moradores receberam recursos do Programa Nacional de Apoio à Agricultura Familiar. Grande parte da população é atendida por programas sociais do governo, sendo que mais da metade delas faze parte do Cadastro Único de Programas Sociais, com o qual tem benefícios para que os filhos se mantenham na escola, por exemplo.

Em relação ao acesso à saúde, educação e a outros serviços sociais, a comunidade ainda é pouco atendida. Quanto aos serviços de saúde, existe um centro de saúde da família, “posto de saúde” que conta todos os dias com uma enfermeira e dois agentes comunitários de saúde. O médico e o dentista prestam serviço no centro de saúde uma vez por semana.

Em função disso, algumas práticas de tratamento de doenças na comunidade são pautadas, principalmente, por ações da medicina tradicional. O acesso a medicamentos nem sempre é fácil. A presidente da associação informou que as principais causas de morte ao longo dos anos foram a tuberculose, malária, Doença de Chagas e morte materna durante o parto.

Os conhecimentos sobre as ervas medicinais e dos benzimentos, o trabalho das parteiras e a tradição de promessas a santos foram preservados e são uma alternativa terapêutica para o tratamento e cuidado com a saúde.

A comunidade possui uma escola de ensino fundamental, e todas as crianças frequentam o local. Porém, alguns alunos andam até 5 km para chegar à escola. Alguns professores são da comunidade, e outros são da cidade próxima. Dona Francisca é conhecida na comunidade por seu trabalho como parteira e por seu conhecimento sobre ervas medicinais. Ela nunca frequentou a escola, e a renda da família é proveniente da agricultura e do salário do filho de Dona Francisca, que é professor. Dona Francisca se considera saudável, apesar da descrição de problemas de saúde, como hipertensão arterial e Doença de Chagas. Não faz uso de medicamentos e gosta de fumar um cigarro de palha na companhia do marido. Faz suas preces e não tem acesso a cidades porque prefere a vida em comunidade. Tenta reproduzir a cultura quilombola junto aos seus filhos e netos. Frequenta a associação da comunidade e preserva a cultura e seus conhecimentos populares de cuidados com a saúde”.

Após ler este caso, vamos começar refletindo:

O que são políticas de saúde?

As políticas públicas são um conjunto de programas e atividades desenvolvidas pelo Poder Público para garantir os direitos constitucionais inerentes aos cidadãos, ou seja, colocar em prática a atenção e o direito à saúde prevista em Lei.

Pensando dessa forma, e considerando que o direito à saúde está previsto na Constituição Federal, as políticas de saúde têm a função de colocar esse direito em prática, ou seja, oferecer serviços de saúde para a população. 

No Brasil, temos várias políticas de saúde (Quadro 2). A própria criação do SUS é a mais importante e seus princípios direcionam a formulação de todas as demais políticas.

Há uma grande necessidade de ser pensar políticas públicas com foco nas comunidades tradicionais. Na medida em que as consideramos como questão social, também destacamos a visibilidade que adquirem perante a sociedade e o Estado, que tem a função de dar atenção ao contingente populacional composto pelas comunidades rurais tradicionais. Há ainda uma premente necessidade de organização deste segmento na defesa de seus direitos.

Elencamos várias políticas públicas de importância para a saúde no Quadro 2 para consulta. É interessante que você as conheça para identificar a implementação no município.

Vamos trabalhar com foco em três:

1. Política Nacional de Promoção da Saúde
2. Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo, da Floresta e das Águas
3. Política Nacional de Atenção Básica (explorada na próxima aula).

Política nacional de promoção da saúde

A Política Nacional de Promoção da Saúde foi publicada em 2011, a partir das necessidades de implantação de uma política relacionada ao tema no Brasil. O termo “promoção da saúde” surgiu no Canadá, em função de questionamentos da eficiência do modelo instituído, com enfoque biomédico e nas ações de assistência médico-curativa de alta tecnologia.

Vamos lembrar da aula da história da saúde pública. Você se lembra que, no Brasil, até a década de 80, o modelo de atenção à saúde era, predominantemente, curativo, baseado no dever da população para com a sua saúde?

Então, o Movimento de Promoção da Saúde era relacionado, inicialmente, com expressões próprias à realidade, como “políticas públicas saudáveis”, “colaboração intersetorial” e “desenvolvimento sustentável”. Surgiu, certamente, como reação à acentuada medicalização da saúde.

Nesse sentido, a 8ª Conferência Nacional de Saúde, de 1986, foi um sinalizador de mudanças na estruturação das políticas de saúde no Brasil, mesmo ano em que ocorreu a I Conferência Internacional de Promoção da Saúde em Ottawa, Canadá .

Embora o termo promoção da saúde tenha sido inicialmente usado para caracterizar um nível de atenção da medicina preventiva (LEAVELL; CLARK, 1995), seu significado foi mudando ao longo do tempo, passando a representar, mais recentemente, um enfoque político e técnico em torno do processo saúde-doença.

Então, uma pergunta importante para entendermos tanto a Política de Promoção da Saúde como todas as outras políticas de saúde é:

A Carta de Ottawa define a promoção da saúde como: “o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse processo”.

A Portaria Ministerial brasileira nº 2.446, de 11 de novembro de 2014, redefine a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) e traz em sua base o conceito ampliado de saúde e o referencial teórico da promoção da saúde como:

[...] um conjunto de estratégias e formas de produzir saúde, no âmbito individual e coletivo, caracterizando-se pela articulação e cooperação intra e intersetorial, pela formação da Rede de Atenção à Saude (RAS), buscando articular suas ações com as demais redes de proteção social, com ampla participação e controle social (Art. 2°, PNPS).

Esses conceitos reforçam a responsabilidade e os direitos dos indivíduos e da comunidade pela sua própria saúde. Estabelecem também que os recursos para a saúde incluem: paz, habitação, educação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade. Para alcançar a saúde,

os indivíduos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A saúde deve ser vista como um recurso para a vida e não como objetivo de viver. Nesse sentido, a saúde é um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas (CARTA DE OTTAWA).

Agora que você já sabe o conceito de promoção da saúde, como você definiria prevenção?

Usualmente, as pessoas utilizam muito o termo prevenção como sinônimo de promoção, no entanto, são definições diferentes. Promover significa originar e, portanto, a promoção da saúde define-se de forma mais ampla que a prevenção. As estratégias de promoção enfatizam a transformação das condições de vida e trabalho, demandando uma abordagem intersetorial.

Já o termo prevenir significa preparar, chegar antes de e, portanto, prevenção em saúde “exige uma ação antecipada”, já baseada no conhecimento prévio dos problemas e das doenças dos indivíduos. As ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua prevalência e incidência na população.

Agora que já apresentamos as diferenças entre promoção da saúde e prevenção de doenças, vamos focar na Política de Promoção da Saúde e entender como é possível pensar essa política no âmbito das comunidades rurais tradicionais.

São valores fundantes no processo de efetivação da PNPS (PNPS):

Os temas prioritários da PNPS são transversais a outras políticas de saúde e são (completar a leitura na política):

I - formação e educação permanente;
II - alimentação adequada e saudável;
III - práticas corporais e atividades físicas;
IV - enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados;
V - enfrentamento do uso abusivo de álcool e outras drogas;
VI - promoção da mobilidade segura;
VII - promoção da cultura da paz e de direitos humanos;
VIII - promoção do desenvolvimento sustentável.

Para ilustrar os diferentes conceitos de promoção versus prevenção, identificar os princípios da Promoção da Saúde e entender como esta se aplica, vamos fazer a segunda parte da atividade da aula:

Política nacional de saúde integral das populações do campo, da floresta e das águas

A Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta e das Águas (PNSIPCF), aprovada na 14ª Conferência Nacional de Saúde, é um marco histórico na saúde e um reconhecimento das condições e dos determinantes sociais do campo e da floresta no processo saúde/doença dessas populações. Essa política é um instrumento de reconhecimento das necessidades de saúde dessas populações.

A PNSIPCF tem como objetivo melhorar o nível de saúde das populações do campo e da floresta, por meio de:

“ações e iniciativas que reconheçam as especificidades de gênero, de geração, de raça/cor, de etnia e de orientação sexual, objetivando o acesso aos serviços de saúde; a redução de riscos à saúde decorrentes dos processos de trabalho e das inovações tecnológicas agrícolas, além da melhoria dos indicadores de saúde e da sua qualidade de vida (PNSIPCF, 2013, p.7)”.

Conforme a PNSIPCF, a população rural brasileira caracteriza-se por uma diversidade de raças, etnias, povos, religiões, culturas, sistemas de produções e padrões tecnológicos, segmentos sociais e econômicos, de ecossistemas e de uma rica biodiversidade. Assim, as populações tradicionais quilombolas, assentados e ribeirinhos, focos do Projeto Sanrural, refletem a riqueza do Brasil para além dos recursos naturais.

Apesar da importância dessas populações, estudos apontam as fragilidades das ações em saúde nas quais as comunidades se encontram e, consequentemente, a ocorrência de doenças e agravos. Como exemplo, pesquisa realizada no estado de Alagoas ‒ o qual apresenta 61 comunidades quilombolas distribuídas em diversos municípios ‒ evidenciou a carência de investimentos em saneamento, além da necessidade de um sólido programa de educação sanitária e ambiental que incluísse a sensibilização da comunidade em prol da mudança de hábitos (FERREIRA; PANTALEÃO, 2016). Outra investigação sobre quilombolas, que também sugeriu o envolvimento de todos da comunidade para o alcance de melhorias, avaliou 973 crianças, e a anemia foi identificada em 52,7% das crianças, não diferindo entre aquelas portadoras de déficit estatural ‒ indicativo de desnutrição crônica ‒ ou sobrepeso (FERREIRA et al., 2011).

Situações semelhantes de agravos à saúde também foram identificadas entre crianças vivendo em assentamentos. Estudo de intervenção que teve como amostra 79 crianças menores de dois anos, assistidas pela Estratégia de Saúde da Família em um assentamento, identificou uma prevalência de diarreia de 46%, entre crianças que viviam em domicílios de construção precária, com piso em cimento, paredes em taipa, sem rede de esgoto e em uso de água não potável (SÁ, 2014). Entre a população de ribeirinhos, pesquisa com o objetivo de descrever as características socioeconômicas, demográficas e de saúde encontrou, entre 492 pessoas ribeirinhas, uma prevalência de diarreia de 32,7%, tendo sido considerado um dos mais prevalentes agravos à saúde dessa população, bem como outros problemas do sistema gastrointestinal. Os autores correlacionaram esse cenário com as condições precárias de saneamento, bem como com o consumo de água imprópria diretamente dos rios e lagos, situação referida por 64,7% dos ribeirinhos participantes (GAMA et al., 2018).

Esses são alguns resultados de estudos que abordaram as populações contempladas pela PNSIPCF, a qual foi instituída por meio da Portaria nº 2.866, de 02 de dezembro de 2011. No âmbito do SUS, essa política estabelece alguns princípios e diretrizes para a elaboração dos planos, programas, projetos e ações de saúde para as populações do campo e da floresta, sendo elas: 20

I – saúde como direito universal e social;
II – inclusão social, com garantia do acesso às ações e aos serviços do SUS, da promoção da integralidade da saúde e da atenção às especificidades de geração, raça/cor, gênero, etnia e orientação sexual das populações do campo e da floresta;
III – transversalidade como estratégia política e intersetorialidade como prática de gestão, norteadoras da execução das ações e dos serviços de saúde voltados às populações do campo e da floresta;
IV – formação e educação permanente em saúde, considerando as necessidades e demandas das populações do campo e da floresta, com valorização da educação em saúde, articulada com a educação fundamental e técnica;
V – valorização de práticas e conhecimentos tradicionais, com a promoção do reconhecimento da dimensão subjetiva, coletiva e social dessas práticas e a produção e reprodução de saberes das populações tradicionais;
VI – promoção de ambientes saudáveis, contribuindo para a defesa da biodiversidade e do respeito ao território na perspectiva da sustentabilidade ambiental;
VII – apoio à produção sustentável e solidária, com reconhecimento da agricultura familiar camponesa e do extrativismo, considerando todos os sujeitos do campo e da floresta;
VIII – participação social com estímulo e qualificação da participação e intervenção dos sujeitos do campo e da floresta nas instâncias de controle social em saúde;
IX – informação e comunicação em saúde, considerando a diversidade cultural do campo e da floresta para a produção de ferramentas de comunicação, e
X – produção de conhecimentos científicos e tecnológicos como aporte à implementação da PNSIPCF.

Para finalizar essa aula e considerando que o caso de Dona Francisca possui outras políticas envolvidas, vamos fazer outra atividade.

Aspectos históricos e conceituais

No Brasil, desde os anos de 1990, algumas políticas têm sido implementadas com o objetivo de construir um sistema público universal de saúde. Considerando as premissas da Constituição Federal e das Leis Orgânicas, as ações e os serviços devem ser descentralizados, organizados em rede regionalizada e hierarquizada, com o objetivo de alcançar equidade no acesso e na integralidade da atenção.

A atenção primária deve desempenhar papel na organização dessa rede de atenção. No Brasil, a criação do Programa Saúde da Família, em 1994, e, posteriormente, da Estratégia Saúde da Família, desde as edições das Políticas Nacionais de Atenção Básica (2006 a 2011), possibilitou a adoção da Atenção Primária a Saúde (APS) como estratégia central para implementação do SUS.

Devido à complexidade conceitual e o histórico de implementação, a Atenção Primária à Saúde (APS) tem sido utilizada com diferentes termos em diversos países. No Brasil, o termo Atenção Básica (AB) se tornou mais popularizado, apesar de internacionalmente o termo APS ser utilizado mais amplamente. Em diversas publicações de manuais, portarias e normativas, o Ministério da Saúde (MS) adota a ABS, mas sinaliza que os termos são usados de forma equivalente.

Portanto, para a Política Nacional de Atenção Básica, a Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, “considera os termos Atenção Básica - AB e Atenção Primária à Saúde - APS, nas atuais concepções, como termos equivalentes, de forma a associar a ambas os princípios e as diretrizes definidas”.

A APS foi implementada e fortalecida com o intuito de ser o primeiro contato do indivíduo e da família, oferecer um cuidado à saúde que tenha o enfoque não apenas em tratamentos de doenças, mas em serviços que se associem e complementem, visando à integralidade do cuidado. Adicionalmente, ser a porta preferencial de entrada de uma Rede de Atenção à Saúde (RAS), ordenada e integrada. Mas o que é uma RAS?

A RAS é regulamentada pela Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, a qual estabelece diretrizes para a organização das mesmas no âmbito do SUS. Você pode acessar ela na íntegra pelo link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html.

Mas, para entender onde a APS se insere nesse contexto, vamos analisar a Imagem 3 abaixo.

Perceba que a primeira imagem da pirâmide faz alusão a uma rede hierárquica, verticalizada, como se um nível fosse estritamente subordinando e dependente do outro para seu funcionamento, bem como para encaminhar o usuário. Já a segunda imagem traz a ideia de uma rede poliárquica, horizontalizada, que são interdependentes, mas complementares. Além disso, há a ideia de que, se algum dos elos é fragilizado ou cortado, a rede poderá ficar enfraquecida, podendo interferir na integralidade do cuidado.

Diante disso, percebe-se que a atenção primária é a ordenadora do cuidado na RAS, aquela que, na maioria das vezes, terá o primeiro contato com o indivíduo, a família ou a comunidade, atendendo suas demandas e direcionando-as, quando necessário.

Vamos lá! Entender como se estrutura essa atenção primária.

Características, diretrizes e atributos da atenção primária

Vamos utilizar o caso de Dona Francisca para entender. A comunidade possui um posto de saúde com enfermeira e agentes comunitários de saúde e, eventualmente, serviços com médico e odontologista.

Esses serviços são suficientes para caracterizar um serviço de atenção primária?

Se considerarmos o Art. 2º da PNAB/2017 para responder a pergunta, temos que:

A Atenção Básica é o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária.

Olhando o cenário da comunidade Palmares, onde reside Dona Francisca, podemos entender que as ações na atenção primária parecem não contemplar todas as ações previstas na PNAB.

Vamos começar falando do território, uma das premissas do processo de trabalho na atenção primária.

• O território é um espaço do estabelecimento de relações sociais, da vivência de problemas de saúde e da interação com as equipes. É formado pelas relações sociais (existenciais e de produção) que se estabelecem em seu interior, constituídas também através de relações concretas com áreas abstratas, tais como línguas, religiões, tecnologias.
• É no território que se estabelece a atenção primária. Por isso, algumas informações são importantes para a organização do processo de trabalho:
• definição da localização geográfica do território (onde se localiza na cidade, população local, características demográficas etc.);
• condições de moradia da população adstrita (tipo de casa, saneamento básico etc.);
• condições ambientais (destino do lixo, comércio, indústria, parques etc.);
• condições socioeconômicas e culturais (uso de transporte público, recursos de lazer, abrigos, igrejas etc.);
• os equipamentos públicos e sociais da região (escolas, unidades de saúde, hospitais, CRAS etc.);
• as vulnerabilidades do território (áreas de tráfico, prostituição, violência etc.);
• dados epidemiológicos da população (famílias cadastradas, número de consultas médicas, número de visitas domiciliares, atuação da enfermagem, hipertensos, diabéticos, outras doenças crônicas, gravidez na adolescência, pessoas com deficiência);
• ações da unidade de saúde (grupo de gestantes, HIPERDIA, grupos terapêuticos, planejamento familiar, Bolsa Família etc.).

Essas informações são a base para a organização dos serviços e para o planejamento em saúde. As famílias que residem nas proximidades da Unidade Básica de Saúde são cadastradas para que o processo de trabalho seja desenvolvido, ou seja, que a atenção primária seja porta preferencial de entrada para o SUS. A definição dos sujeitos e a delimitação do território definem a ÁREA de abrangência da atenção primária.

No território, atuam profissionais de saúde que compõem a equipe de saúde da família, que possui uma composição mínima, mas pode ser ampliada, conforme Imagem 4. Na atualidade, grande parte das unidades de atenção primária conta com o cirurgião dentista, o técnico de higiene dental e/ou auxiliar de consultório.

Essa equipe em geral é responsável por um quantitativo de 4.000 pessoas. Até 2017, o cadastro era das famílias por meio de uma ficha chamada Ficha A. Atualmente o cadastro é realizado por um morador, indivíduo, porém, o foco do cuidado é a família. A ÁREA de abrangência é o território de atuação da equipe profissional. No entanto, essas áreas ainda são divididas em microáreas, que são, então, o local de atuação do agente comunitário de saúde. Sendo assim, teremos sempre um enfermeiro, um médico, um técnico e/ou auxiliar para a ÁREA e, dependendo das condições dos territórios, muitos agentes comunitários de saúde. 

Ao considerar a família como objeto de atenção, a ESF está contemplando dois atributos derivados da APS: a orientação familiar/comunitária e a competência cultural, que pressupõem o reconhecimento das necessidades familiares em função do contexto físico, econômico e cultural. A partir disso, é possível definir os atributos da atenção primária e suas funções na rede de atenção, conforme Imagem 5.

A lógica da organização do território favorece o primeiro contato dos usuários com o serviço de saúde, um dos atributos da atenção primária. O termo primeiro contato estabelece uma relação de acesso e uso dos serviços de saúde pelos usuários conforme suas necessidades. É a porta preferencial de entrada para os serviços. Parte ou a totalidade dos problemas pode ser resolvida na atenção primária, ou, mediante a necessidade, outros pontos da Rede de Atenção podem ser acessados. Por isso, a resolubilidade é uma das funções da atenção primária.

Para relacionarmos teoria e prática, vamos fazer um exercício prático:

Agora que você sabe um pouco mais sobre a Atenção Primária à Saúde, navegue no site do Ministério da Saúde para conhecer todos os programas que compõem esse nível de atenção à saúde (http://dab.saude.gov.br/portaldab/dab.php).

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