DEFINIÇÃO
É uma síndrome clínica que se desenvolve como uma desordem óssea sistêmica devida a anormalidades minerais, esqueléticas e vasculares que e ocorre em associação com a DRC.
CLASSIFICAÇÃO
- Doenças ósseas de alta remodelação (hiperparatiroidismo secundário e doença mista)
- Doenças ósseas de baixa remodelação (doença óssea adinâmica e osteomalácia).
Doença Adinâmica:
- Baixa atividade osteoblástica;
- Baixa taxa de formação óssea;
- É a mais comum em crianças em diálise;
- Relacionada à supressão excessiva da glândula paratireoide (pela administração de quelantes cálcicos do fósforo e análogos da vitamina D);
- Aumenta o risco de fraturas e calcificação metastática;
- Tratada diminuindo ou suspendendo-se os quelantes cálcicos do fósforo e/ou terapia com vitamina D (o que eleva o PTH e, consequentemente, o remodelamento ósseo).
Osteomalácia
- Lesão de baixo turnover ósseo;
- Aumento do volume de osso não mineralizado (osteóide);
- Decréscimo no número de células formadoras e reabsorvedoras ósseas;
- Menos comum (quando ocorre, está associada a deficiência de vitamina D).
QUADRO CLÍNICO
- A doença leva a complicações como fraturas, dor e necrose avascular;
- Comprometimento do crescimento;
- Deformidades do esqueleto (deslizamento da epífise óssea, geno valgo, etc).
DIAGNÓSTICO
DRC 3 a 4
- A forma mais comum de Osteodistrofia renal (ODR) é a osteíte fibrosa cística;
- A elevação do PTH é indicativa de doença óssea de alto turnover e diagnóstica do DMO associado à DRC.
DRC 5
- PTH elevado com cálcio sérico baixo é visto em pacientes com doença óssea de alto turnover;
- PTH baixo com cálcio sérico elevado é mais frequente na doença óssea adinâmica.
TRATAMENTO
O objetivo da terapia é prevenir a retenção de fósforo, hipovitaminose D e hipocalcemia. --Detecção precoce e correção dessas anormalidades pois contribuem para o hiperparatiroidismo secundário.
a. Níveis Séricos de Ca e P
Estágios 2 a 4 da DRC, os valores de Ca e P devem manter-se nos intervalos de normalidade para faixa etária:
55Idade |
Ca total (mg/dL) |
Ca iônico (mmol/L) |
P (mg/dL) |
|---|---|---|---|
0-11 meses |
8,8-11,3 |
1,22-1,40 |
4,8-7,4 |
1-5 anos |
9,4-10,8 |
1,22-1,32 |
4,5-6,5 |
6-12 anos |
9,4-10,3 |
1,15-1,32 |
3,5-5,8 |
13-20 anos |
8,8-10,2 |
1,12-1,30 |
2,3-4,5 |
Estágio 5:
| DRC estágio 5 | Ca (mg/dL) | P (mg/dL) |
|---|---|---|
| Valores a serem mantidos | 8,8-9,7 | 4,0-6,0 (para crianças de 1 a 12 anos de idade) 3,3-5,5 (para adolescentes) |
Se calcemia acima de 10,2mg/dL:
- Suspender uso de quelantes cálcicos do P;
- Descontinuar o uso de vitamina D até normalização do Ca;
Se hipocalcemia:
- Sais de Ca em horários distantes das refeições;
- Se necessário, associar calcitriol para elevar a calcemia.
Adolescentes acima de 12 anos de idade |
Crianças mais jovens |
|
|---|---|---|
Manter o produto Ca x P |
<55m²/dL² |
<65mg²/dL² |
Quando se utiliza o cálcio total, o mesmo deve ser corrigido pela albumina sérica conforme a fórmula:
Ca total corrigido (mg/dL) = Ca (mg/dL) + 0,8 x [4 – albumina (g/dL)]
b. Uso de quelantes de P na DRC
| Principais sais de Ca disponíveis | Porcentagem de Ca elementar |
|---|---|
| Gluconato | 9% |
| Lactato | 13% |
| Acetato | 25% |
| Carbonato | 40% |
- Administrar junto às refeições para quelar P (10 a 15 minutos antes ou durante);
- Administrar longe das refeições para repor Ca.
Dose inicial: 50mg/Kg/dia ou conforme tabela a seguir.
Dose inicial do quelante à base de cálcio:
56| Idade | Quelante de P contendo Ca | Posologia |
|---|---|---|
| 0-1 ano | 250 mg | 3 a 5 vezes/dia |
| 1-4 anos | 500 mg | 2 a 3 vezes/dia |
| 5-8 anos | 500 mg | 3 a 4 vezes/dia |
| 9-19 anos | 500 mg | 5 vezes/dia |
- Não exceder 2,5g/dia de Ca elementar (incluindo dieta).
- Se hipercalcemia, preferir cloridrato de sevelamer (100-200mg/Kg/dia).
Obs1.: Em Goiás, central estadual de medicamentos de alto custo Juarez Barbosa não libera sevelamer para menores de 18 anos de idade.
Obs2: Na criança está contraindicado o uso de quelantes à base de alumínio, citrato de cálcio e hidróxido de magnésio.
- DRC estádios 3 a 5 com PTH elevado e P sérico normal, manter fosfato da dieta em 100% da ingestão diária recomendada para idade (IDR).
- PTH acima o alvo e P sérico acima do valor de referência para idade, deve-se reduzir os P da dieta para 80% da IDR.
Ajuste da diálise para potencializar a depuração de P:
- DP: aumentar o volume de infusão para 1000 a 1400mL/m² de SC; aumentar tempo de permanência e/ou número de banhos;
- HD: aumentar a frequência das sessões; prolongar tempo das sessões (diálise diária).
c. Prevenção e tratamento da deficiência de vitamina D
- Vitamina D é fundamental para a homeostase do Ca, P e PTH;
- Tem papel importante no crescimento da criança.
- Níveis séricos de vitamina D:
| Estado da Vitamina D no organismo | Valor |
|---|---|
| Deficiência severa | < 5g/mL (<12nmol/L) |
| Deficiência | 5 a 20 ng/mL (12 a 50nmol/L) |
| Insuficiência | 20 a 30 ng/mL (50 a 75nmol/L) |
| Suficiência | > 30 ng/mL (>75nmol/L) |
Tratamento com vitamina D (ergocalciferol ou colecalciferol) deve ser iniciado precocemente para prevenir o desenvolvimento de HPS e retardo de crescimento, conforme tabelas a seguir:
Suplementação de 25(OH)D na DRC estágios 2-4:
| Nível sérico de 25(OH)D (ng/mL) | Grau de deficiência | Dose de vitamina D (oral) | Duração (meses) | Controle do nível sérico |
|---|---|---|---|---|
| < 5 | Severo | 8.000UI/dia/4 sem OU 50.000UI/sem/4sem.Após, 4.000UI/dia/2 meses OU 50.000UI 2x/mês/2 meses | 3 | Medir nível de 25 (OH)D após 3 meses |
| 5-15 | Moderado | 4.000UI/dia/3 meses OU 50.000UI 2x/mês/3 meses | 3 | Medir nível de 25 (OH)D após 3 meses |
| 16-30 | Insuficiente | 2.000UI/dia OU 50.000UI/mês | 3 | Medir nível de 25 (OH)D após 3 meses |
Suplementação de 25 (OH)D na DRC estágio 5:
| Nívelsérico de 25(OH)D (ng/mL) | Grau de deficiência | Dose de vitamina D (oral) | Duração (meses) | Controle do nível sérico |
|---|---|---|---|---|
| < 5 | Severo | 8.000UI/dia/4 sem OU 50.000UI/sem/4sem.Após, 4.000UI/dia/2 mesesOU 50.000UI 2x/mês/2 meses | 3 | Mensal |
| 5-15 | Moderado | 4.000UI/dia/12 sem OU 50.000UI 2x/mês/3 meses | 3 | Mensal |
| 16-30 | Insuficiente | 2.000UI/dia OU 50.000UI/mês | 3 | Mensal |
Quando se atingir o valor de suficiência de vitamina D (>30ng/mL) deve-se administrar dose de manutenção de colecalciferol entre 400 e 2.000 UI/dia.
d. Tratamento com calcitriol na DRC
Recomendações para uso do calcitriol na DRC (Todos os critérios devem estar presentes):
- Vitamina D > 30ng/mL;
- PTH acima do valor de referência;
- Cálcio sérico < 10 mg/dL;
- Fósforo sérico abaixo dos valores de máximos de referência para idade e estádio da DRC.
Níveis séricos de CA, P, PTHi para início da terapia com calcitriol e doses recomendadas em pacientes com DRC 2 e 4:
| PTH (pg/mL) | Ca total (mg/dL) | P (mg/dL) | Dose calcitriol oral |
|---|---|---|---|
| > 70(DRC 2-3) > 110 (CRD 4) |
< 10 | < nível recomendado para a idade |
< 10kg: 0,05µg dias alternados 10-20 kg: 0,1-0,15 µg/dia 20kg: 0,25 µg/dia |
Recomendações para a dose inicial de calcitriol em crianças com DRC estágio 5:
| PTH (pg/mL) | Ca total (mg/dL) | P (mg/dL) | CaxP | Dose calcitriol oral-HD | Dose calcitriol oral-DP |
|---|---|---|---|---|---|
| 300-500 | < 10 | < 5,5 lactentes <6,5 crianças |
< 65 lactentes e crianças < 55 adolescentes |
0,0075µ/kg/d (máximo 0,25 µg) |
0,0075µ/kg/d (máximo 0,25 µg) |
| >500-1.000 | <10 | < 5,5 lactentes <6,5 crianças |
< 65 lactentes e crianças < 55 adolescentes |
0,015µ/kg/d (máximo 0,5 µg) |
0,015µ/kg/d (máximo 0,5 µg) |
| >1.000 | < 10 | < 5,5 lactentes <6,5 crianças |
< 65 lactentes e crianças < 55 adolescentes |
0,0025µ/kg/d (máximo 1 µg) |
0,0025µ/kg/d (máximo 1 µg) |
Efeitos colaterais:
- hipercalcemia
- hiperfosfatemia
- queda acentuada do PTH e desenvolvimento de doença óssea de baixa remodelação.
ATENÇÃO! Estar atento a níveis de Ca, P e PTH para utilizar o Calcitriol.
- Se Ca > 10,2 mg/dL e/ou fósforo acima dos valores recomendados, suspender uso do calcitriol.
Recomendação dos níveis alvo de PTH conforme o estadio da DRC:
- DRC 2 e 3: 35 a 70pg/mL;
- DRC 4: 70 a 110 pg/mL;
- DRC 5: 200 a 300 pg/mL.
e. Concentração de Ca no dialisato
- O ideal é manter solução de diálise (DP ou HD) com concentração de Ca de 2,5mg/dL.
- Previne hipercalcemia, doença óssea adinâmica e calcificação sistêmica.
f. Acidose metabólica
- Acidose metabólica crônica é uma das principais causas de retardo do crescimento.
- Caracteriza-se por redução do pH e níveis séricos de bicarbonato.
| Recém-nascidos e lactentes abaixo de 2 anos de idade | Acima de 2 anos de idade | |
|---|---|---|
| Valores alvo de bicarbonato sérico | >20mEq/L | ≥22mEq/dL |
Tratamento da acidose metabólica:
- Potencializar diálise;
- Utilizar dialisato contendo bicarbonato;
- Administrar bicarbonato.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
- Srivastava T, Warady BA. Pediatric chronic kidney disease-mineral and bone disorder, Up to Date. Disponível em https://www.uptodate.com/contents/pediatric- chronic-kidney-disease-mineral-and-bone-disorder kdmbd?search=anemia%20doen%C3%A7a%20renal%20cr%C3%B4nica%20crian%C3%A7a&topicRef=6085&source=see_link, acessado em 13-08-19.
- Lima EM, Bandeira F, Gesteira F. Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica da Criança. J Bras Nefrol 2008; 30 (Supl 2): 31-42.
- KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International 2009; 76 (SUPPLEMENT 113).