17 ∙ Anemia na Doença Renal Crônica

Sumário

17 ∙ Anemia na Doença Renal Crônica

  • Johnathan Santana de Freitas
  • Maysa Campos Mota de Oliveira
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A anemia devida à redução da produção de eritropoietina pelos rins geralmente se desenvolve quando a depuração de creatinina está abaixo de 30ml/min/1,73m² de superfície corpórea (SC).

POR QUE DEVEMOS TRATAR A ANEMIA DA DRC?

Porque quando não tratada resulta em:

  • diminuição da qualidade de vida (com prejuízos no desenvolvimento neurocognitivo, na atenção escolar e na capacidade física),
  • aumento da mortalidade e das hospitalizações,
  • aumento do índice cardíaco e a hipertrofia ventricular esquerda (KDOQI, 2006).

PRINCIPAIS CAUSAS DE ANEMIA NA DRC:

  • Deficiência de eritropoetina;
  • Deficiência de ferro;
  • Hiperparatireoidismo secundário;
  • Hipotiroidismo;
  • Uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina
  • Bloqueadores do receptor de aldosterona;
  • Má aderência ao tratamento;
  • Toxicidade pelo alumínio;
  • Deficiência de ácido fólico, vitamina B12;
  • Supressão da eritropoietina por hemotransfusões repetidas;
  • Hipoplasia da medula óssea; diminuição da sobrevida das hemácias;
  • Hemólise aguda por substâncias utilizadas para reesterilizar dialisadores;
  • Hiperesplenismo;
  • Perdas sanguíneas pelo trato gastrointestinal, ou na sessão de hemodiálise;
  • Infecção/inflamação; desnutrição;
  • Aplasia pura de células vermelhas

DIAGNÓSTICO

Tabela 1. Diagnóstico de anemia na criança com doença renal crônica – KDIGO 2012
Fonte: KDIGO, 2012
Faixa etária Diagnóstico de anemia
0,5-5 anos Hemoglobina < 11g/dL
5-12 anos Hemoglobina < 11,5g/dL
12-15 anos Hemoglobina < 12g/dL
Maiores de 15 anos Meninos: Hemoglobina < 13g/dL
Meninas: Hemoglobina < 12g/dL

A recomendação mais aceita atualmente é manter os valores alvo de hemoglobina (hgb) entre 11 e 12g/dL nas crianças com DRC (KDIGO, 2012).

EXAMES A SEREM SOLICITADOS:

  • Hemograma;
  • Contagem absoluta de reticulócitos (ao menos uma vez ao ano);
  • Ferritina sérica (estoque de ferro);
  • Índice de saturação da transferrina (adequação de ferro para eritropoiese);
  • Dosagem sérica de vitamina B12 e folato;

Obs.: A anemia da DRC é hipoproliferativa e, em geral, normocítica e normocrômica – morfologicamente indistinguível da anemia da doença crônica.

TRATAMENTO

Uso de eritropoetina (EPO)

  • Dosar Hb mensalmente.
  • Dose de EPO de ação curta em pacientes que fazem tratamento dialítico
    • O objetivo é aumentar a hemoglobina em 1-2g/dL a cada mês.
    • Evitar aumentos maiores que 2g/dL/mês.
    • Lactentes: 275 a 350U/Kg/semana;
    • Crianças maiores: 200 a 250U/Kg/semana.
    • Fazem-se ajustes nas doses administradas conforme a resposta observada nos valores de hemoglobina sérica.
  • Formas de administração
    • via subcutânea e via endovenosa – para crianças em hemodiálise, administrar IV, aproveitando o acesso venoso utilizado para sessão, evitando aplicações subcutâneas dolorosas.
  • Freqüência de administração:
    • EPO de ação curta - 2 a 3 vezes por semana;
    • EPO de ação longa
      • Darbepoetina alfa: a cada 15 dias ou 1x/mês (não é fornecida para crianças no Centro Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez Barbosa - CEMACJB);
      • Glicopoetina beta (CERA): 1x/mês (não há certeza na literatura se é vantajosa em relação à EPO e Darbepoetina para pacientes pediátricos. Também não é fornecida para crianças no CEMACJB).
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Reposição de ferro

  • Iniciar reposição de Ferro (Fe) elementar assim que a sua deficiência for detectada.
  • A suplementação deve ser por via oral nas crianças que não estão em hemodiálise e endovenosa nas que estão.
    • Frequência dos testes para verificação do status de ferro do paciente:
      1. Mensalmente no início do tratamento com EPO;
      2. A cada três meses durante a fase de manutenção de EPO ou em pacientes que fazem hemodiálise sem uso de EPO.
    • A interpretação dos testes de status de ferro deve ser feita em conjunto com o nível de hemoglobina e com a dose de EPO usada, para guiar a reposição de ferro;
    • A terapia de reposição de ferro deve ser feita para manter os seguintes índices em crianças e adultos:
TRATAMENTO FERRITINA SÉRICA ÍNDICE DE SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA
Conservador e Diálise peritoneal >100ng/ml >20%
Hemodiálise >100ng/ml >20 %
  • Dose:
    Hidróxido de Ferro – 1-2 mg/kg/semana;
    Sulfato ferroso – 2-6 mg/kg/dia de ferro elementar dividido em 2 a 3 tomadas;
  • Suspender a administração de ferro endovenoso nos pacientes com infecções sistêmicas.

Hemotransfusão

  • Usar com cautela: pacientes são candidatos a transplante renal;
  • Não usar o nível de Hb alvo como indicador da necessidade de transfusão;
  • Indicação: quadro clínico.

Avaliação e correção de falhas na manutenção do nível alvo de hemoglobina.

  • Falta de resposta à terapia com EPO e com sulfato ferroso:
    1. Necessidade de doses altas de EPO para manter níveis adequados de Hb;
    2. Falha em aumentar os níveis de Hb acima de 11 g/dl apesar de doses de EPO acima de 500 UI/kg/semana.
  • Avaliação do desenvolvimento de PRCA (Pure Red Cell Aplasia) deve ser iniciada quando um paciente recebendo EPO por mais de 8 semanas desenvolver um dos achados a seguir:
    1. Declínio rápido e repentino do nível de Hb (0,5 a 1,0 g/dL/semana) ou necessidade de hemotransfusão uma a duas vezes por semana;
    2. Contagem de leucócitos e plaquetas normais;
    3. Número de reticulócitos abaixo de 10,000/microL.
  • Na suspeita de PRCA recomenda-se suspensão do ESA e uso de peginesatide (0,05-0,075mg/Kg superfície SC) a cada 4 semanas para tratamento.
  • Causas de falha da EPO (eritropoietina): Deficiência de ferro (é a causa mais comum); perdas crônicas de sangue; osteíte fibrosa secundária a hiperparatiroidismo; toxicidade pelo alumínio; deficiência de folato ou vitamina B12; má nutrição; hemoglobinopatias; hemólise; deficiência de carnitina (raro); deficiência de cobre (raro).
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Srivastava T, Warady BA. Overview of tha management of chronic kidney disease in children, Up to Date.
  2. KDOQI Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2006; 47(5):s90-s93.
  3. NICE clinical guideline 114. Anemia in people with chronic kidney disease. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2011.38p
  4. KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Disponível em http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-Anemia%20GL.pdf Acesso em 03 abr. 13.