16 ∙ Injúria Renal Aguda

Sumário

16 ∙ Injúria Renal Aguda

  • Alessandra Vitorino Naghettini
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DEFINIÇÃO:

Diminuição aguda função renal com perda da capacidade de manutenção da homeostase do organismo, podendo ser acompanhada ou não da diminuição da diurese.

CAUSAS:

Entre crianças as principais causas são a Septicemia, uso de drogas nefrotóxicas e isquemia renal em pacientes gravemente doente.

AVALIAÇÃO CLÍNICA:

  • deterioração rápida da função renal :edema, hipertensão, anúria/oligúria.
  • retenção de uréia, aumento de creatinina
  • disfunção eletrolítica variável: hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidose metabólica.
  • Arritmia cardíaca nos casos de hipercalemia
  • Cálculo da sobrecarga hídrica: Líquido recebido- líquido eliminado/peso x 100
    • acima de 10% indica diálise
    • acima de 20%- aumenta muito a mortalidade

AVALIAÇÃO LABORATORIAL:

sódio, potássio, ureia, creatinina, cálcio, fósforo, gasometria, hemograma, Raio x tórax, ECG, Ecocardiograma

CLASSIFICAÇÃO:

Figura 2: Classificação disponíveis para Injúria renal aguda para faixa etária pediátrica:
Classificação Estágio Creatinina Débito urinário
p-RIFLE
(2007)		 R
I
F
L
E		 Redução do ClCre ≥25%
Redução do ClCre ≥50%
Redução do ClCre ≥75% ou < 35 mL/min/1,73m³
Falência persistente por > 4 semanas
Falência persistente por > 3 meses		 < 0,5 ml/kg/h por 8 horas
< 0,5 ml/kg/h por 16 horas
< 0,5 ml/kg/h por24 horas ou anúria por 12 horas
KDIGO neonatal
(2015)		 0
1
2
3		 Sem aumento ou aumento < 0,3 mg/dL
Aumento ≥ 0,3mg/dL em 48 h ou aumento ≥1,5-1,9x valor referência em 7 dias
Aumento ≥ 2-2,9x valor de referência
Aumento ≥ 3x valor de referência ou Cr≥ 2,5 mg/dL ou diálise		 ≥ 0,5 mg/kg/h
< 0,5mg/dL por 6 -12 horas
< 0,5mg/dL por ≥12  horas
< 0,5mg/dL por ≥ 24  horas ou anúria por ≥12 horas  

p-RIFLE: RIFLE para faixa etária pediátrica risco (“risk”), injúria (“injury”),falência (“failure”), perda da função (“loss”) e doença renal em estágio terminal (“end stage renal disease”).

KDIGO: Kidney development improve global outcome

TRATAMENTO:

  1. Conservador:
    • reposição volêmica adequada,
    • suporte respiratório
    • drogas vasoativas: Dopamina (0.5 μg/kg por minuto a 3-5 μg/kg por minuto)
    • Uso de diurético :furosemida,(2 a 6mg/kg/dia, endovenoso, intermitente). Em casos refratários utilizar “bomba de furosemida (com dose máxima de 10mg/kg/dia) e albumina (0,5 a 1g/kg/dia)”, endovenoso em infusão contínua.
    • Correção dos distúrbios eletrolíticos: hiponatremia, acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipocalcemia,hiperpotassemia.
  2. Terapia de substituição renal:
    Indicação:
    • Acidemia grave (pH < 7,1) não responsiva
    • Oligúria
    • complicações urêmicas
    • Hipercalemia
    • Hipervolemia: sobrecarga fluida 15%
    • [(fluido ofertado-perdas diárias )/peso de admissão na UTI x 100]
    • Melhorar aporte nutricional
    • Distúrbios graves da natremia ( Na > 160 ou < 115) não responsiva a tratamento clínico
    • Intoxicações por drogas dialisáveis
    • Melhorar aporte nutricional
    • Alguns erros inatos do metabolismo
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Diálise peritoneal:

Vantagens Desvantagens
  • Eficiente troca de solutos
  • Troca de moléculas grandes
  • Processo dinâmico, fisiológico
  • Boa tolerância cardiovascular
  • Requer uma cavidade peritoneal integra
  • Não tem como controlar a ultrafiltração
  • Clearance inadequado em pacientes hipercatabolicos

Objetivo: manter KT/V semanal em >2.1

Prescrição:
ALGORITMO PARA PRESCRIÇÃO DA DPA

Hemodiálise

Acesso:

Veia subclávia, jugula ou femoral

Tamanho do cateter de acordo com o tamanho do paciente:

Tamanho do pacienteTamanho do cateter
Neonato 7 French
3-6 kg 7 French
6 kg 8 French
>15 kg 9 french
>30 kg 10-12 french

Hemodiálise convencional

Aplicada pelo processo de difusão, pode ser diária ou não com períodos em torno de 4 horas.

Vantagens Desvantagens
  • Rápida ultrafiltração e remoção de solutos;
  • Útil nos casos de: toxicidade de drogas, síndrome de lise tumoral, hiperamonemia.
  • Custo
  • Grande volume extracorpóreo
  • Rápida remoção de liquido
  • Necessidade de primming de sangue
  • Rápida circulação de sangue
  • Cateter central
  • Risco de desequilíbrio
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Hemodiálise estendida:

SLEDD- SUSTAINED LOW EFFICIENCY DAILY DIALYSIS .

Vantagens Desvantagens
  • Procedimento de maior duração (com diminuição da taxa de ultrafiltração/hora);
  • Maiores doses de diálise cumulativa;
  • Maior estabilidade hemodinâmica;
  • Menor desequilíbrio osmótico, porém sem diminuição na depuração de pacientes em uso de drogas vasoativas.
  • Heparinização prolongada;
  • Alteração da farmacocinética das drogas ainda não totalmente definida.

Prescrição:

  1. capilar de Polissulfona de acordo com a Superfície Corpórea da criança.
  2. sistema de hemodiálise com volume extracorpóreo máximo de 10% volume corpóreo. Quando o circuito exceder esse valor deve ser preenchido com solução salina com albumina 5% ou concentrado de hemácias.
  3. fluxo sangue (FS) de 5ml/kg/min em <=40kg, >40 kg fluxo de 200ml/min
  4. fluxo do dialisato (FD)em torno de 2 vezes o fluxo de sangue.
  5. duração do tratamento: 6-10 horas diariamente..
  6. Infusão da anticoagulação: Heparina não fracionada com dose de ataque de 10-20Unidades/kg seguido de manutenção de 5-10unidades/kg/h.
    Nos casos de PTT >75s, RNI >2, TC >27,5s, contagem de plaquetas<50000/ul, manifestações hemorrágicas: diminuir ou suspender a heparina
    Checar PTT com 0-3-6 horas, na linha arterial, corrigir de acordo com o esquema abaixo:
    • <35 s fazer heparina 500 IU em bolo e adicionar 200 IU/h;
    • 35 -45 s, adicionar heparina 200 IU/h;
    • 45 - 55 s, adicionar heparina 100 IU/h;
    • 55 - 65 s, manter heparina da manutenção
    • 65 -75 s, diminuir heparina 50 IU/h;
    • >75 s, suspender heparina.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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  3. Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204-12.
  4. Chawla LS, Goldstein SL, Kellum JA, Ronco C. Renal angina: concept and development of pretest probability assessment in acute kidney injury. Crit Care 2015;19:93.
  5. Cullis B, Abdelraheem M, Abrahams G, Balbi A, Cruz DN, Frishberg Y, et al. Peritoneal dialysis for acute kidney injury. Peritoneal dialysis international 2014 Jul-Aug;34(5):494-517.
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  8. Sethi SK, Raina R, McCulloch M, Bunchman TE. Critical Care Pediatric Nephrology and Dialysis: A pratical Handbook, 2019, p369.
  9. Yamane TLC, Gomes CL R, Suassuna JHR, Nogueira PK. Lesão renal aguda em pediatria. Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2019;41(2):275-283.