15 ∙ Urolitíase

Sumário

15 ∙ Urolitíase

  • Tayro de Lemos Amâncio Barbosa Dantas
  • Marcelo de Oliveira Rosa
  • Maysa Campos Mota de Oliveira
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ETIOLOGIA

  • Desordens metabólicas (hipercalciúria, hipocitratúria, hiperuricosúria, hiperoxalúria, cistinúria, hipofosfaturia idiopática, ATR, obesidade e síndrome metabólica);
  • Desordens dietéticas
  • Infecção do trato urinário (ITU)
  • Alterações anatômicas e/ou urodinâmicas
  • Fatores ambientais (clima quente, árido)
  • Medicamentos (p. ex.: sulfadiazina, ceftriaxone, furosemida, corticoesteroides, vitamina D, topiromato, triantereno)

QUADRO CLÍNICO-FORMA AGUDA

Sinais e sintomas variáveis:

  • dores inespecíficas (dor abdominal, pélvica, suprapúbica, flanco)
  • sinais e sintomas de ITU (disúria, urgência e/ou retenção ou incontinência urinária)
  • irritabilidade
  • febre
  • náuseas e/ou vômitos
  • mal estar
  • anorexia
  • enurese
  • hematúria macro ou microscópica (presente em 90% das crianças)
  • Dor intensa em flanco que irradia para virilha e face interna da coxa (incomum em crianças pequenas).

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Anamnese completa (história alimentar e antecedentes familiares).

Exames laboratoriais:

  • EAS (hematúria macro ou microscópica reforça a hipótese). Se suspeita de ITU deve-se tratar (fator de pior prognóstico).Proteinúria discreta e cristalúria podem estar presentes;
  • Urocultura;
  • Hemograma;
  • Investigação metabólica (ver capítulo “X”: Distúrbios Metabólicos)
  • Séricos: creatinina, cálcio, ácido úrico, oxalato, magnésio, sódio, cloro, potássio,gasometria venosa;
  • Amostra isolada de urina: pesquisa de dimorfismo eritrocitário;
  • Eletrólitos urinários em urina de 24 horas ou amostra isolada de urina (crianças sem controle esfincteriano): creatinina, cálcio, ácido úrico, citrato, fosfato, oxalato, magnésio,sódio, cistina qualitativa.

Exames de imagem:

  • Rx simples de abdome;
  • Ultrassonografia de rins e vias urinárias;
  • TC helicoidalnão contrastada (padrão ouro)- diagnostica litíase, identifica obstrução, diferencia cálculos de coágulos ou tumores.

TRATAMENTO DA CÓLICA NEFRÉTICA AGUDA

ANALGESIA

Outros: amitriptilina, cloridrato de tamsulosina, bloqueadores de canais de cálcio, esteroides
MEDICAÇÃO DOSE APRESENTAÇÃO
Ibuprofeno
  • 10mg/kg/dose de 6/6hs;
  • Dose máxima 3g/dia.
  • Gotas 100mg/ml;
  • Suspensão oral 100mg/5ml;
  • Comprimidos 400 e 600mg
Diclofenaco de sódio 1 a 3 mg/kg de 8/8 horas.
  • Comprimidos de 50 e 75 mg;
  • Supositório de 50 mg
  • Ampolas de 75mg/3ml
N-butilbrometo de escopolamina (Hioscina, Buscopan)
  • Até 3 meses de idade: 1,5 mg/kg/dose 8/8h;
  • De 3 a 11 meses de idade : 0,7 mg/kg/dose ;
  • De 1 a 6 anos de idade: 0,3 a 0,5 mg/kg/dose.
  • Drágeas 10 mg;
  • Solução oral 10mg/ml;
  • Ampolas 20mg em 1 ml)
Buscopan composto®
  • 1 a 2 anos: 3 a 7 gotas/dose de 6/6 h;
  • 3 a 7 anos: 7 a 13 gotas/dose;
  • 8 a 15 anos: 10 a 20 gotas/dose;
  • >15 anos: 20 a 40 gotas/dose.
  • Drágea 10 + 250mg
  • Solução oral 0,5 + 25mg/gota
Miperedina (Dolantina ®)
  • 1 a 1,5 mg/kg/dose;
  • Dose máxima de 100mg;
  • IM ou SC.
 -Ampolas de 100mg/2ml
Morfina
  • 0,1 a 0,2mg/kg/dose de 4/4 h;
  • Máximo de 15 mg;
  • Ampolas 2mg/2ml, 10 mg/ml e 10 mg/10ml;
  • Comprimidos de 10 e 30 mg;
  • Cápsulas de 30, 60 e 100 mg de liberação cronogramada)
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Antieméticos

Outros:Bromoprida, metoclopramida.
MEDICAÇÃO DOSE APRESENTAÇÃO
Dimenidrato (Dramin®) 1 a 5 mg/kg a cada 6 horas (máximo: 300 mg/kg/dia)
  • Comprimido 50 mg;
  • Gotas 25mg/ml;
  • Ampola 50mg/2ml
Dramin B6®
  • 1,25 mg/kg/dose 6/6horas;
  • 3 gotas para cada 2 kg;
  • Dose máxima até 6 anos: 75 mg/dia.
  • Comprimido (Dimenidrinato 50 mg + cloridrato de Piridoxina 10 mg) ;
  • Solução oral (gotas - cada ml tem 30 gotas- dimenidrinato 25 mg + cloridrato de Piridoxina 5 mg );
  • Solução injetável (3 mg/ml dimenidrinato + 5 mg/ml cloridrato de piridoxina)
Ondansetrona 0,1 a 0,15 mg/kg/dose de 8/8 horas
  • Comprimido de desintegração de oral 4 mg e de 8 mg;
  • Solução injetável com 4 mg/ 2mL e com com 8 mg/ 4mL

CUIDADOS GERAIS

  • Hidratação deve ser otimizada somente após comprovação de que o cálculo nãoestá impactado e que pode migrar.
  • Se cálculo migrando avaliação com EAS e urocultura semenalmente e USG de rins e vias urinárias a cada 15 dias.
  • Espera-se por semanas a descida do calcula. Caso isso não ocorra, deve-se solicitar avaliação do urologista.
  • ATENÇÃO! A Pielonefrite obstrutiva é uma emergência urológica!

TRATAMENTO DA UROLITÍASE ASSINTOMÁTICA

HIDRATAÇÃO

Oferta hídrica 30 a 40ml/kg/dia até 2 litros.

DIETA

  • Ingesta normal de cálcio e proteínas;
  • Restrição de sódio (2-2,5 g/dia);
  • Suplementação de potássio (3 -3,5 g/dia) com frutas e vegetais;
  • Evitar uso de alimentos enlatados e industrializados.

Atividade física regular

TRATAMENTO CIRÚRGICO:

LITOTRIPSIA EXTRA-CORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE (LECO)

  • Pode ser realizada em crianças, estudos demostram segurança com ausência de lesão renal significativa a longo prazo.
  • As variações de energia variam de 1,4 kV e 21 kV
  • Taxas de sucesso livre de pedra (stone-free) dependente do tamanho do cálculo com taxas de sucesso para cálculo < 1 cm (90%), 1-2 cm (80%), > 2 cm (60%).
  • Localização do cálculo constitui fator determinante para sucesso terapêutico assim como a densidade do cálculo UH (Unidade de Hounsfield) obtido através da tomografia.

Indicações

  • Cálculo < 20 mm
  • Localização pelve ou cálice superior
  • Densidade tomográfica do cálculo
    • Ideal < 600 (UH)
    • Boa resposta até 1000 UH

Contra indicações

  • Coagulopatias
  • Infecção urinária em atividade
  • Obstrução da unidade renal
  • Arritmias cardíacas
  • Insuficiência renal oligúrica

Complicações

  • Geralmente autolimitadas e transitórias
    • Hematúria
    • Cólica renal
    • Hidronefrose transitória
    • Equimose Dérmica
    • ITU (infecção do trato urinário)
    • Sepse
    • Muito raro, hemoptise
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NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA (NLP)

  • Primeira escolha para maioria dos cálculos renais pediátricos (maiores e complexos)
  • Monoterapia taxas de sucesso (stone-free) entre 86,9% a 98,5%
  • Para cálculos coraliformes complexos possui taxa de stone-free em uma única abordagem de até 89.
  • Índice de complicações dano renal diminuindo com técnicas minimamente invasivas (mini-NLP e micro-NLP)

Indicações

  • Cálculos complexos, coraliformes
  • Cálculos > 20mm
  • Localização em cálice inferior

Contra indicações

  • Infecção urinária ativa
  • Coagulopatias

Complicações

  • Febre ou infecção pós-operatória
  • Sangramento
  • Fístula urinária

URETERORRENOSCOPIA

  • A crescente disponibilidade de equipamentos endourológicos de menor calibre tornou possível o tratamento do cálculo ureteral pediátrico usando técnicas endoscópicas.]
  • Taxa de sucesso para cálculo ureteral 90%.
  • Modalidades de fragmentação, ultrassônica, pneumática e laser são seguras e eficazes
  • Energia de fragmentação a laser mostrou-se mais fácil manuseio devido ao menor calibre.
  • Estudos comprovaram que não há risco com relevância estatística de complicações como estenose ureteral ou refluxo ureteral com a utilização desta técnica.

Tipos de instrumentais

  • Ureterorreno semi-rígido
  • Ureterorreno flexível (mais adequado)

Indicações

  • Cálculos ureterais
  • Cálculos vesicais

Contra indicações

  • ITU grave

Complicações

  • Sangramento
  • Lesão e estenose ureteral
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ABORDAGEM ABERTA E LAPAROSCOPICA

  • Utilizada como última possibilidade terapêutica.
  • Técnicas que apresentam maior morbidade

Indicações

  • Crianças pequenas (exemplo: recém-nascidos), com pedras grandes e complexas
  • Sistema urinário obstruído congenitamente que exigem correção cirúrgica
  • Deformidades ortopédicas que limitam o posicionamento para procedimentos endoscópicos
  • Cálculos vesicais volumosos.

Complicações

  • Lesão vascular, sangramento
  • Lesão de órgão adjacente
  • Infecção de sítio operatório
  • Fístula urinária

TEMPO DE PERMANÊNCIA DO DUPLO J E PROFILAXIA DE INFECÇÃO DO DUPLO J:

  • Nenhum guideline faz recomendação ao uso obrigatório ao cateter DJ após procedimento sendo este uma decisão médica.
  • Forte recomendação em paciente rim único que irá submeter a procedimento cirúrgico nesta unidade renal.
  • Derivação urinária em situação de obstrução urinária aguda (cálculo) e/ou ITU superior (piúria).
  • Não se faz necessário uso de antibioticoprofilaxia devido ao uso de cateter.
  • Período de permanecia do cateter variável (3 a 9 meses) porém quanto maior o tempo de permanência, maior risco de contaminação e formação de cálculo por corpo estranho.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  • Penido MGMG. Urolitíase Pediátrica. In: Nefrologia pediátrica: manual prática São Paulo: Livraria Balieiro,2015, p119-126.
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  • Tan, A.H., et al. Results of shockwave lithotripsy for pediatric urolithiasis. J Endourol, 2004. 18: 527.
  • Thomas, J.C., et al. Pediatric ureteroscopic stone management. J Urol, 2005. 174: 1072.
  • Tizatto LA, Machado RAF. Exames Diagnósticos e Tratamento de Urolitíase: uma revisão da literatura. Revista Thêma ET Scientia 2016;6(1):212-9.