14 ∙ Distúrbios Metabólicos

Sumário

14 ∙ Distúrbios Metabólicos

  • Giselle Lopes Aguiar
  • Maysa Campos Mota de Oliveira
38 Veja o anexo desse capítulo
Estudo metabólico de nefrolitíase na infância
Sérico Urina
  • Gasometria
  • Ureia
  • Creatinina
  • Ácido úrico
  • Cálcio
  • Fósforo
  • Magnésio

Urina de 24 horas:

  • Volume
  • Cálcio
  • Ácido úrico
  • Oxalato
  • Citrato
  • Fósforo
  • Magnésio
  • Cistina

Amostra isolada de urina (sem controle esfincteriano):

  • Cálcio/creatinina
  • Citrato/ creatinina
  • Magnésio/ creatinina
  • Oxalato/ creatinina
  • Fósforo/creatinina
  • EAS
Valores normais de eletrólitos em urina de 24 horas
Cálcio < 4 mg/kg
Sódio <3 mEq/kg
Potássio > 3mEq/kg
Magnésio >88 mEq/1,73 m²
Citrato >80 mg/g creatinina (amostra)
Oxalato < 2mg/kg
Cistina < 60 mg/1,73 m²
Ácido úrico <35 mg/kg

HIPERCALCIÚRIA

  • A excreção de cálcio urinário é resultado da ação dos rins, intestino e ossos, sob ação de vários hormônios como 1,25(OH)2 vitamina D3, paratormônio (PTH), fator de crescimento do fibroblasto (FGF)-23 e calcitonina.
  • Acredita-se tratar de uma herança poligenética influenciada pela dieta.
  • A hipercalciúria idiopática é definida pela presença de hipercalciúria na ausência de hipercalcemia.
Desordens clínicas associadas com hipercalciúria
Hipercalcemia Hipocalcemia Normocalcemia
  • Hiperparatireoidismo
  • Hipervitaminose D
  • Imobilização
  • Sarcoidose
  • Malignidade
  • Artrite Idiopática Juvenil
  • Excesso de corticosteroide
  • Insuficiência Adrenal
  • Síndrome de Willians
  • Hipercalcemia Idiopática da Infância
  • -Hipoparatireiodismo
  • -Hipercalciúria hipercalcêmica autossômica dominante

Adquirida

  • Prematuridade
  • Furosemida
  • Topiramato
  • Dieta cetogênica

Genética

  • Idiopática
  • Doença de Dent
  • Síndrome de Bartter
  • Hipomagnesemia familiar com hipercalciúria e nefrocalcinose
  • Acidose tubular distal primária
  • Raquitismo hipofosfatêmico hereditário com hipercalcemia

Outras

  • Glicogenose tipo I
  • Rim esponjoso medular
  • Acidose tubular renal distal
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Diagnóstico

Realizar pelo menos duas dosagens urinárias em ocasiões diferentes (válido para todos os distúrbios).

HIPERCALCIÚRIA
Urina de 24 horas Amostra isolada de urina
Cálcio urinário > 4mg/kg Ca/Cr de 0 a 6 meses > 0,8
Ca/Cr de 6 – 12 meses > 0,6
Ca/Cr de 1- 2 anos > 0,4
Ca/Cr de 2- 18 anos > 0,21

Tratamento

Dieta e Ingesta Hídrica

  • Aumento da ingesta hídrica e redução do sódio;
  • Manter proteína e cálcio nos valores recomendados para idade;
  • Sódio: 2 - 2.5g/dia;
  • Potássio: 3 - 3.5g/dia (oferecer 5-6 porções de frutas ou vegetais/ dia);
  • Deve-se manter relação Na/K < 2,5.

Se a hipercalciúria persistir por 4-6 semanas

Citrato de potássio 1- 1,4 meq/kg/dia (modo de manipulação , em anexo)- Lithocit® comprimidos 5 e 10 mEq.

Falência de tratamento ou falta de adesão

Associar hidroclorotiazida 2-2,5mg/kg/dia.

HIPOCITRATURIA IDIOPÁTICA

Diagnóstico

Citrato/Creatinina ≤ 0,28 (mmol/mmol/L)
HIPOCITRATURIA
Urina de 24 horas Amostra isolada de urina
  • Citrato ˂ 400 mg/g de creatinina;
  • Masculino ˂ 1,9mmol(365mg)/1,73m²;
  • Feminino ˂ 1,6mmol(310mg)/ 1,73m²;
  • Citrato/Creatinina ≤ 0,28 (mmol/mmol/L)

Tratamento

Citrato de potássio 0,5 a 1mEq/kg/dia.

HIPERURICOSÚRIA

Causas de hiperuricosúria

  • Excesso de ingesta de purina
  • Medicações (probenecid, salicilatos, losartan)
  • Doença cardíaca cianótica congênita
  • Toxicidade pela melanina
  • Hipercalciúria
  • Gota
  • Aumento da produção de ácido úrico na lise celular
  • Fibrose cística
  • Ileostomia
  • Doença inflamatória intestinal

Fatores de risco

  • Aumento súbito na carga de ácido úrico
  • Desidratação
  • pHurinário < 5
  • Hipertensão
  • Diabetes melitus
  • Insuficiência renal
  • Doença vascular renal
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Diagnóstico

HIPERURICOSÚRIA
Urina de 24 horas Amostra isolada de urina
>815 mg/1,73m² Ácido úrico/Creatinina <0,65
VALORES NORMAIS DE EXCREÇÃO URINÁRIA DE ÁCIDO ÚRICO
Urina de 24 horas Média da excreção de ácido úrico de acordo com a filtração Glomerular (GRF)*
  • Recém nascidos: 40 ± 17 mmol/kg/dia.
  • Menores de 8 anos: 11 ± 5 mg/kg/dia.
  • De 8 a 12 anos: 10 ± 5 mg/kg/dia.
  • Maiores de 12 anos: 7 ± 4 mg/kg/dia.
  • 29 a 33 semanas de gestação: <8,8 mg/dl GFR ou < 0,55 mmol/dl GFR
  • 37 a 37 semanas de gestação: < 4,6 mg/dl GRF ou < 0,27 mmol/dl GFR
  • termo: <3,3 mg/dl GRF ou < 0,2 mmol/dl GRF
  • > 3 anos: 0,56 mg/dl ou < 0,03 mmol/dl

*Cálculo:

Ácido úrico urinário (mg/dl) x Creatinina sérica (mg/dl)

Creatinina urinária (mg/dl)

Dosar ácido úrico sérico (na maioria dos casos é normal).

Tratamento

  • Dieta restrita em purinas (miúdos e vísceras, frutos do mar, leguminosas, carne vermelha, peixes pequenos);
  • Citrato de potássio: 1 mEq/kg/dia (ajustar dose para manter o pH urinário 6 – 7);
  • Alopurinol se hiperuricemia associada, cálculos recorrentes (apesar da terapia adequada), na presença de cálculo de oxalato de cálcio e inabilidade de seguir a dieta. Dose de 100mg/dia (máximo 300mg/dia);
  • Tratamento da ITU.

HIPEROXALÚRIA

Causas de hiperoxalúria

Etiologia desconhecida;

HIPEROXALÚRIA PRIMÁRIA OU OXALOSE

  • doença rara;
  • autossômica recessiva;
  • erro inato do metabolismo;
  • Ocorre por :
    1. Deficiência hepática das enzimas: alanina-glioxilato-aminotransferase (Tipo I) que clinicamente leva a formação de cálculos ou nefrocalcinose durante a infância e frequentemente à DRC;
    2. Deficiência de glioxalato redutase /hidroxipiruvato redutase (Tipo II)- manifestações clínicas variáveis ( de urolitíase a insuficiência renal).

HIPEROXALÚRIA SECUNDÁRIA

Ocorre por:

  1. Hiperabsorção intestinal;
  2. Causa idiopática;
  3. Elevada ingestão de alimentos ricos em oxalato, fosfato de celulose e etileniglicol.
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Diagnóstico

HIPEROXALÚRIA
Urina de 24 horas Amostra isolada de urina
(>0,5 mmol ou 50mg/1,73m²SC ou ˃ 50mg/1,73m² SC ou ≥ 2mg/kg/24hr ou 30mg/24hr
  • 0- 6 meses: >0,3 mg/mg
  • 7 meses- 4 anos: >0,15 mg/mg
  • > 4 anos: >0,10 mg/mg

Valores acima de 120mg/dia investigar hiperoxalúria primária (confirmação diagnóstica realizada através da biopsia hepática).

Tratamento

  • Aumento da ingestão hídrica.
  • Reduzir ingesta de oxalato (espinafre, chás escuros, castanhas, frutas vermelhas, arroz integral, goiaba, guaraná, abacate);
  • Reduzir ingesta de alimentos gordurosos;
  • Suspender a vitamina C;
  • Piridoxina (vitamina B6) 30 mg/kg, 2 vezes ao dia (hiperoxaluria tipo I).
  • Ortofosfato neutro (iniciar dose baixa): 30mg/kg/dia, 2 vezes ao dia (modo de manipulação, em anexo);
  • Citrato de potássio 1 mEq/kg/dia;
  • Citrato de magnésio: 10mEq/dia, 2 vezes ao dia;
  • Retorno ambulatorial a cada 2 - 4 meses.

5)CISTINÚRIA

    Doença hereditária autossômica recessiva;

    Defeito no transporte de aminoácidos pelas membranas das células dos túbulos proximais renais e do intestino;

    É o mais comum dos erros inatos do metabolismo.

Diagnóstico

  • Suspeita-se do diagnóstico quando há cristais hexagonaistípicos na primeira urina da manhã;
  • Teste de triagem: qualitativo do nitroprussiato de sódio em amostra isolada de urina;
  • Resultados positivos devem ser confirmados com dosagem de cistina quantitativa em urina de 24 h (valor referência é de 10 a 100mg/24 h).
CISTINÚRIA
Urina de 24 horas Amostra isolada de urina
  • Quantitativa ˃ 60mg/1,73m²SC
  • Até 10 anos: ˃ 55µmol (13mg)/1,73m²
  • Adolescentes: ˃ 200 µmol (48mg)
  • Adultos: ˃ 250µmol (60mg)
  • Qualitativa positiva ou cistina/Cr ˃ 0,02 mg/mg ou ˃ 0,01(mmol/mmol).

Tratamento

  • -Hidratação vigorosa- diurese em torno de 3 a 3,5 L/dia ou 1,5 L/m²/dia;
  • -Manter pH urinário entre 7 e 7,5;
  • -Não usar laxativos;
  • -Não realizar exercícios extremos;
  • -Dieta rica em fibras, restrição de sódio, restrição proteínas (metionina) 0,8 a 1g/kg/dia;
  • -Proibidos alimentos defumados e picles;
  • -Evitar bebidas com alto teor de ácido fosfórico ( “cola”);
  • -Evitar bebidas alcoólicas, limonada e café;
  • -Citrato de potássio: 1 a 3 mEq/kg/dia, 2 vezes ao dia, com alimentos;
  • -Vitamina C: 1 a 2 g/dia (comprimidos efervescentes);
  • -Prevenção de ITU com sulfametoxazol+ trimetoprima (10 mg/kg/dia);
  • -D-penicilamina (Cuprimine) 20 a 40mg/kg/dia em 2 tomadas *;
  • -Mercaptopropionilglicina (Thiola) 20 a 40mg/kg/dia em 2 tomadas*.
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*Ambos reservados a casos refratários. Podem apresentar efeito colaterais (rash cutâneo, pênfigo, trombocitopenia, agranulocitose, polimiosite, proteinúria e síndrome nefrótica membranosa e reações imunoalérgicas).

HIPOMAGNESÚRIA

Diagnóstico

HIPOMAGNESÚRIA
Urina de 24 horas
˂ 88mg/1,73m²SC ou 1,5mg/kg/24hr ou ˂ 0,04mmol (0,8mg)/kg.

Tratamento

Citrato de magnésio 10mEq, 2 vezes ao dia.

HIPERFOSFATÚRIA

Diagnóstico

HIPERFOSFATÚRIA
Urina de 24 horas
Excreção urinária de fosfato ˃ 600mg/24 hrs ou reabsorção tubular de fosfato pelo ritmo de filtração glomerular*

* TP/RFG =

Pp – Up x Pcr

Ucr

Pp= concentração plasmática de fosfato mg/dL
Up= concentração urinária de fosfato em mg/dL
Pcr = concentração plasmática de creatinina mg/dL
Ucr = concentração urinária de creatinina mg/dL

Tratamento

Ortofosfato neuro 30mg/kg, 2 vezes ao dia.

Referências Bibliográficas

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  • HOPPE B, KEMPER M.J. Diagnostic examination of the chid with urolithiasis or nephrocalcinosis.Pediatr Nephrol 25: 403-13, 2010.