DEFINIÇÃO
O refluxo vésico-ureteral (RVU), é definido como refluxo da urina no ureter e nos rins. Esse refluxo pode facilitar a Ascenção de bactérias, causando pielonefrite e lesões renais.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A doença possui duas principais apresentações:
- ITU recorrente
- Hidronefrose pré-natal
CLASSIFICAÇÃO
A classificação é baseada no exame padrão ouro para diagnóstico (Uretrocistografia miccional), e leva em consideração o grau de dilatação do cálice renal, pelve e ureter.
A classificação é dividida entre I e V como mostrado na figura 1.
Fonte: International classification of vesicoureteral reflux (International Reflux Study Committee, 1981).
Classificação do RVU quanto ao grau:
Grau I: refluxo preenche o ureter, sem dilatação;
Grau II: refluxo preenche o ureter e o sistema coletor, sem dilatação;
Grau III: refluxo preenche e dilata moderadamente o ureter e sistema coletor com moderada perda do ângulo anatômico dos cálices;
Grau IV: refluxo preenche e dilata intensamente o ureter e o sistema coletor com convexão dos cálices renais. Alguma tortuosidade do ureter também é presente;
Grau V: refluxo massivo dilata intensamente o sistema coletor. Todos os cálices estão invertidos com perca da impressão papilar; refluxo intra-renal pode estar presente. Há importante dilatação e tortuosidade do ureter.
Classificações do RVU quanto à gravidade:
Leve: graus I e II
Moderado: grau III
Severo: Graus IV e V
Ou
Pobre/baixo “low”: graus I a III
Intenso/alto “high”: graus IV e V
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Anamnese
História clínica:
- ITU recorrente;
- Hidronefrose pré-natal;
- Hábito intestinal (Constipação);
- Frequência urinária, urgência ou incontinência.
Exame Físico
- Desenvolvimento – Peso e altura;
- Pressão arterial sistêmica;
- Avaliação abdominal – Bexigoma? Fecaloma?;
- Avaliação de Disrafismo espinhal.
Avaliação Laboratorial
- Função renal – Ureia, Creatinina (Estimativa de Clearance renal);
- Urina tipo 1 e Urocultura (proteinúria, bacteriúria)- por cateterismo vesical nas crianças que não possuem controle esfincteriano miccional.
Estudos de Imagem
Uretrocistografia miccional
- Exame padrão ouro para diagnóstico- avaliação anatômica do trato urinário.
- Iodo como meio de contraste;
- Permite a classificação de RVU;
- Avaliação anatômica da uretra e bexiga.
Cintilografia DMSA
Investigação Top-Down (onde o primeiro exame a ser realizado é a Cintilografia DMSA)- Indicada quando:
- Histórico de ITU febril;
- RVU IV-V;
- Lesões renais visíveis em USG de rins e vias urinárias.
Cistocintilografia miccional Direta
- Realizada após infusão de marcador DTPA por cateterismo uretral.
- Avaliação anatômica inferior a Uretrocistografia;
- Acompanhamento pós cirúrgico.
USG de rins e vias urinárias
- Não permite o diagnóstico, porém é responsável pela avaliação do resíduo pós-miccional;
- Monitora o agravamento da hidronefrose.
QUEM INVESTIGAR?
- Lactente com ITU;
- Crianças com ITU febril;
- Após visualização de cicatriz renal em USG de Rins e Vias urinárias;
- Recém-nascidos com hidronefose pós-natal em USG grau III a IV- (Classificação ultrassonográfica);
- Recém-nascidos com hidronefrose pré-natal de alto grau ou com dilatação ureteral;
- Sinais de ureterocele;
- Duplicação ureteral;
- Alterações vesicais.
A investigação de rotina em irmãos e filhos de portadores de RVU é controversa. O exame inicial deverá ser a USG.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
- Indicado em todos os lactentes e crianças que ainda não possuem o controle esfincteriano ou com grau III ou superior (Classificação de RVU).
- RVU de baixo grau (I-II) a decisão deverá ser compartilhada com a família.
- Realizar Antibioticoprofilaxia até a resolução do refluxo ou controle esfincteriano.
- Infecção persistente mesmo com ATB profilaxia, estará indicado o tratamento cirúrgico.
Antibioticoprofilaxia:
- Dose: 25-50% da dose terapêutica:
Lactentes
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> 6 meses de idade
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RECOMENDAÇÕES CIRÚRGICAS
- Grau I e II sem antibiótico profilaxia e sem ITU deverá ser realizado conduta conservadora.
- Grau I e II apresentando ITU mesmo com profilaxia devem ser avaliados tratamento endoscópico.
- Grau III ao V apresentando ITU mesmo com profilaxia, deverá ser avaliado intervenção endoscópica ou cirurgia aberta.
- Grau III ao V com antibioticoproxilaxia e sem quadros de Itu devem ser encaminhados para cirurgia somente se apresentarem:
- Cicatrizes renais
- Disfunção vesical
- Alterações anatômicas (Duplicidade, ureter ectópico, ureterocele, divertículo.)
Indicações Absolutas
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Indicações Relativas
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Obs.: Postectomia: Reduz a incidência de EAS infeccioso, porém não reduz ITU sintomáticas ou cicatrizes renais
Tipos de intervenções cirúrgicas:
Injeção endoscópica
-1º Opção, menos invasivo.
Exceto em grau V com dilatação significativa.
Cirurgia aberta
- Altas taxas de sucesso (95%) com baixas taxa de complicações (2% obstrução e 9% de refluxo contralateral).
Cirurgia Laparoscópica
- Mesma taxa de sucesso da cirurgia aberta.
PROGNÓSTICO
- Quanto > o grau de RVU < a chance de resolução espontânea.
- Grau IV e V tem chance de resolução de 5-20%;
- Grau I e II tem resolução em 80%.
Fatores contrários a resolução espontânea:
- Meninas
- RVU bilateral
- Cicatrizes na DMSA
- Apresentação após 1 ano de idade.
- Diâmetro do ureter distal
- Duplicidade, ureterocele, divertículo para-uretral
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
- Mattoo TK, Greenfield SP. Clinical presentation, diagnosis, and course of primary vesicoureteral reflux, Up to Date. Acessado em 13-07-19.
- Mattoo TK, Greenfield SP. Management of vesicoureteral reflux, Up to Date. Acessado em 13-07-19.
- Williams G, Hodson EM, Craig JC. Intervenções para refluxo vesicouretérico primário. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Edição 2 No .: CD001532. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001532.pub5. Acessado em 13-07-19.