DEFINIÇÃO

• Anormalidades no enchimento e esvaziamento vesicais na ausência de doenças neurológicas.
• Disfunção vesical e intestinal” (DVI): associação de obstipação e disfunções do trato urinário inferior.

CONCEITOS

CLASSIFICAÇÃO

De acordo com achados clínicos e urodinâmicos:

1. Bexiga Hiperativa

• Evidência urodinâmica de contrações involuntárias do detrusor (contração detrusora a partir de 15 cm de água, durante a fase de cistometria) em crianças neurologicamente normais;
• A eletromiografia nestes casos, não deve revelar atividade perineal durante a micção.
• Caracteriza-se por urgência miccional, com ou sem incontinência urinária diurna, frequentemente associada a posturas de contenção urinária.
• Na hiperatividade vesical isolada, a urofluxometria se apresenta com curva em “sino” e ultrassonografia sem resíduo pós-miccional significativo.

2. Disfunção Miccional

• Quando ocorrem alterações na fase de esvaziamento vesical, ocorre uma incoordenação entre a contração detrusora e o relaxamento esfincteriano externo no momento da micção, levando a uma situação de obstrução infra-vesical funcional, denominada de incoordenação vésico-esfincteriana, nas crianças sem doença neurológica.
• Ocorre pela falta de relaxamento do esfíncter uretral externo no momento da micção.
• Clinicamente apresentam sintomas de esforço miccional, jato interrompido e presença de resíduo pós-miccional significativo à ultrassonografia.
• Estudo urodinâmico evidencia uma urofluxometria com curva achatada e alongada (“staccato”), fluxo urinário reduzido, padrão de obstrução infra-vesical com redução de fluxo máximo, pressão detrusora no fluxo máximo elevada e presença de resíduo significativo ao estudo urodinâmico.
• Na eletromiografia, ocorre a persistência de atividade eletromiográfica perineal, no momento da micção.

3. Postergador da Micção

• Padrão de micção infrequente (03 ou menos vezes ao dia), em grandes volumes e com o esvaziamento vesical completo.
• A ultrassonografia não apresenta resíduo pós-miccional.
• Padrão urodinâmico destas crianças geralmente é normal.

4. Bexiga Hipoativa

• Redução na frequência das micções (máximo de 03 micções diárias);
• Hipotonia vesical (hipo ou acontratilidade detrusora), associada à presença de grande volume de resíduo pós-miccional.
• Padrão urodinâmico nestes casos se apresenta com uma micção intermitente associada à pressão detrusora no fluxo máximo reduzida, manobras de prensa abdominal para auxílio do esvaziamento vesical e resíduo pós-miccional significativo.

CAUSAS

• Multifatorial;
• Fatores genéticos;
• Pela teria de neuroplasticidade: alteração primária da musculatura pélvica, levando a contração persistente deste grupo muscular, que por sua vez, estimularia a ocorrência de alterações na inervação vesical e intestinal;

QUADRO CLÍNICO LABORATORIAL

Anamnese

Exame Físico

Investigação

Diário miccional (por pelo menos 72 horas)

(Sugestão de diário miccional em anexo)

Ultrassonografia

• Pesquisa de dilatação pieloureteral e presença de resíduo pós-miccional.

Uretrocistografia Miccional

• Recomendada nas crianças com história de infecção do trato urinário febril e recorrente. A
• Sinais que se correlacionam com maior frequência com a hiperatividade detrusora: baloneamento da uretra posterior (“uretra em pião”), serrilhamento da parede vesical, alongamento da bexiga e, em casos mais extremos, a presença de divertículos vesicais.

Cintilografia renal com DMSA

• Avaliação da presença de cicatrizes renais.

Ressonância Nuclear Magnética

• Da coluna lombossacra: recomendada nos casos em que há alterações no exame neuro-ortopédico, deformidades esqueléticas complexas na radiografia simples e ausência de melhora com a instituição de tratamento clínico.

Estudo Urodinâmico

• Padrão ouro no diagnóstico e acompanhamento das disfunções.
• Principais informações:
• Capacidade cistométrica máxima (reduzida: < 65%; aumentada: >115%);
• Complacência: relação entre o volume infundido e a pressão de detrusor (V/P= ml/cmH20), reflete a capacidade da bexiga em armazenar a urina até a capacidade normal com baixa pressão;
• Pressão intravesical e contratilidade no enchimento e esvaziamento:
• Hipercontratilidade quando ocorrem contrações involuntárias de detrusor. Elevada pressão intravesical é fator de risco para RVU e lesão renal.
• Hipocontratilidade quando a pressão intravesical é insuficiente (hipoatividade de detrusor) com falta de contração sustentada para iniciar e manter uma micção eficiente para promover um bom esvaziamento vesical.
• Atividade eletromiográfica do assoalho pélvico no enchimento e esvaziamento: uma contração inapropriada do assoalho durante a micção caracteriza a disfunção miccional.
• A interpretação conjunta dos resultados permite descrever a classificação das DTUI de acordo com a descrição do ICCS.

TRATAMENTO

• Multidisciplinar e individualizado.
• Fatores decisivos são a motivação, paciência e participação familiar.
• Uroterapia (terapia não intervencionista e não farmacológica):
• Micções em intervalos regulares programados e hidratação após cada micção.
• Opção de uso de relógio com alarme para programação das micções e ingestas;
• Postura da micção: adaptador de assento, suporte para os pés;
• Diário miccional.
• Biofeedback (terapia de retreinamento do assoalho pélvico)
• Reeducação da musculatura perineal a partir de informações recebidas por meio de eletromiografia de superfície.
• Conscientização da atividade muscular, do relaxamento, da força, tempo de contração e coordenação.
• Neuromodulação (NM) ou Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS)
• Tratamento da Obstipação
• Educação: orientar maior ingesta de água e fibras, orientar postura adequadas respeitar o desejo de evacuar evitando a postergação;
• Manutenção e desimpactação:

PEG 4.000UI:

• Dose de desimpactação 1 a 1,5g/kg/dia por 3 a 6 dias.
• Dose de manutenção de 0,2 a 0,8g/kg/dia por 2 meses.
• Alarme
• Dispositivo colocado junto à roupa da criança, que emite som, no momento da micção.
• O dispositivo tem a intenção de acordar a criança e provocar a inibição do reflexo do ato miccional, estimulando o paciente a ir ao banheiro.
• Tratamento Farmacológico
• Anticolinérgicos
• Função de relaxar o músculo detrusor permitindo melhorar o armazenamento, reduzindo os sintomas de incontinência

Oxibutinina

• Dose: 0,4 mg/kg/dia em duas tomadas sendo um máxim de 15mg/dia.
• Efeitos colaterais: boca seca e constipação.
• Outros: tolterodina.
• Alfa-bloqueadores
• Objetivo de promover melhor esvaziamento vesical.
• Efeitos adversos: hipotensão e tontura.
• Alfa-bloqueadores seletivos como a Doxazosina (menos efeito colaterais).
• A terapia farmacológica para esvaziamento é um método off-label.
• Toxina Botulínica
• Indicado em casos refratários de hiperatividade de detrusor ou hipertonicidade de esfíncter uretral externo ou esfíncter anal, com resultados promissores, ainda mais utilizados nos casos de disfunção neurogênica.
• DDAVP (Desmopressina)
• Deve ser utilizado nas crianças em que a avaliação sugeriu poliúria noturna.
• Índice elevado de recidiva da enurese quando suspenso.
• O tempo de tratamento ainda não está definido.
• O DDAVP está disponível em comprimidos de 0,1 e 0,2 mg. A apresentação em spray nasal de 10 µg não é utilizada em crianças com enurese.

Referências Bibliográficas

• TrappC et al. Boletim Científico de pediatria. Distúrbios de Miccção em Crianças. Vol 2, n*2, 2013.
• Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report from the Standardization Committee of the International Children´s Continence Society. J Urol 2014; 191:1863;
• Gaither TW, Cooper CS, Kornberg Z, et al. Risk factors for Development od bladder and bowel dysfunction. Pediatrics 2018; 141.
• Martin G, Minuk J, Varghese A, et al. Non-biological determinants of paediatric bladder bowel dysfunction: a plit study. J Pediatr Urol 2016; 12: 109.e1.
• Bresolin NL et al. Disfunção vesical e Intestinal na Infância, Guia Pratico de Atualização da SBP, numero 3, maio 2019.