3 ∙ Principais Complicações Relacionadas à Síndrome Nefrótica

Sumário

3 ∙ Principais Complicações Relacionadas à Síndrome Nefrótica

  • Maysa Campos Mota de Oliveira
  • Ana Mateus Simões Teixeira e Silva
6 Veja o anexo desse capítulo

EDEMA E ANASARCA

EDEMA LEVE E ASSINTOMÁTICO

  • Ganho de peso < 7 % .

Conduta:

  • Dieta hipossódica (< 2 mEq/kg/dia ou <1 a 2g/dia ou < 35mg/kg/dia);
  • Sem restrição hídrica e sem excesso de líquidos;
  • Evitar diuréticos;
  • Orientações gerais: Monitorar PA; aferir diurese; calcular balanço hídrico diário; peso diário, monitorar distúrbios hidroeletrolíticos (DHE) ; atentar à possibilidade de infecção associada.

Quando devo indicar restrição hídrica?

  • Sinais e sintomas de hipervolemia
  • Insuficiência Cardíaca
  • Alteração da função renal
  • Edema refratário ao tratamento instituído (na ausência de hipovolemia)

Sobre o uso de diurético...

Por que devo evitar nesses casos?

  • Nos casos de hipovolemia, não devo usar os diuréticos isoladamente;
  • Evitar o uso em paciente com perdas gástricas (diarreia e vômitos) e naqueles com sinais de hipotensão e hipoperfusão tecidual.

Quais os riscos de usar nessas situações?

  • Tromboembolismo;
  • Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base.

Quando devo usar?

  • Edema refratário ou significativo;
  • Sinais e sintomas de hipervolemia.

EDEMA PERSISTENTE OU MODERADO

  • Ganho de peso 7 a 10% .

Conduta:

  • Dieta hipossódica;
  • Restrição hídrica leve em casos selecionados;
  • Uso de diuréticos:
    • Furosemida inicialmente por via oral (dose: 1 a 4 mg/kg/dia 2 a 4 vezes/dia);
    • Se alta dose furosemida ou terapia prolongada considerar uso de espironolactona (dose: 1 a 5 mg/kg/dia) E/OU suplementação de potássio;
  • Orientações gerais.

EDEMA GRAVE/SINTOMÁTICO OU REFRATÁRIO

  • Ganho de peso > 10% .

Conduta:

  • Dieta hipossódica;
  • Restrição hídrica leve em casos selecionados;
  • Albumina intermitente associado com furosemida (dose: 1 mg/kg/dose 1 a 2 vezes ao dia) durante ou imediatamente após infusão;
  • Uso de diuréticos:
    • Furosemida endovenosa (dose: 1 a 4 mg/kg/dia 2 a 4 vezes/dia; infusão lenta para reduzir ototoxicidade; se atentar para DHE) associada a espironolactona (dose: )
    • Associar hidroclorotiazida (dose: 1 a 4 mg/kg/dia ) E/OU amilorida (dose: 0,2 a 0,4 mg/kg/dia) se persistência da refratariedade do edema.
  • Orientações gerais.

USO DA ALBUMINA HUMANA NA SN

INDICAÇÃO

Nefróticos hipovolêmicos OU com edema sintomático E nos refratários à terapia com diuréticos OU edema grave.

OBJETIVO

  • Aumentar a pressão oncótica;
  • Aumentar a ligação da furosemida à proteína e melhorar a ação natriurética renal.

POSOLOGIA

Dose de 0,5 a 1 g/ kg/dose, infusão em 3 a 4 horas, 1 a 2 vezes ao dia;

USO DA ALBUMINA + FUROSEMIDA CONTÍNUAS:

  • Indicado em casos selecionados de edema refratário;
  • Dose: 0,1-0,2 mg/kg/h;
  • Exige monitorização contínua.

EFEITOS ADVERSOS

  • Anafilaxia;
  • Em casos de infusão rápida: edema pulmonar, hipervolemia, hipertensão aguda, distúrbios respiratórios e insuficiência cardíaca.
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HIPOVOLEMIA NA SN

Fatores de risco:

  • Hipoalbuminemia grave;
  • Uso de diuréticos (principalmente em doses altas);
  • Perdas gástricas (vômitos e/ou diarreia);
  • Baixa ingesta hídrica;
  • Peritonite primária

Sinais clínicos e laboratoriais da “crise hipovolêmica”:

  • Aumento da sensação de sede;
  • Letargia/tontura;
  • Dor abdominal;
  • Câimbras;
  • Olhos encovados;
  • Oligúria;
  • Taquicardia;
  • Hipertensão paradoxal inicialmente progressão para hipotensão (sinal tardio);
  • Extremidades frias e úmidas;
  • Perfusão lentificada;
  • Aumento das escórias renais;
  • Hemoconcentração.

Conduta nesses casos:

  • Infusão de albumina humana isoladamente, na ausência de hipervolemia;
  • Acrescentar furosemida (durante ou imediatamente após infusão da albumina) somente se ausência de sinais de hipovolemia E/OU ausência de perdas hídricas (diarreia/vômitos).

OBS.: Pacientes com insuficiência renal e edema pulmonar considerar terapia de substituição renal.

PNEUMONIA

Tratamento (doses terapêuticas habituais):

AMBULATORIAL

  • Amoxicilina
  • Amoxicilina+ Clavulanato
  • Cefuroxima

HOSPITALAR

(Pacientes descompensados: edema de alça intestinal dificulta absorção do antibiótico por via oral/ menor biodisponibilidade da droga)

  • Ceftriaxone
  • Cefotaxima
  • Ampicilina + aminoglicosídeo

CELULITES

  • Facilitado pelo edema;
  • Fragilidade capilar;
  • Pode se associar com trombose venosa profunda

Patógenos:

Staphylococcus aureus/ Streptococcus pyogenes/ Haemophylus influenzae

Tratamento (doses terapêuticas habituais):

  • Cefalexina;
  • Oxacilina;
  • Ceftriaxone.

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

Fatores predisponentes:

  • Ascite é meio de cultura natural;
  • Redução do fluxo esplâncnico;
  • Alteração da resposta imunológica.

Patógenos:

Streptococcus pneumoniae/ Streptococcus pyogenes/ Echerichia coli/ Klebsiella pneumoniae

Quadro clínico-laboratorial:

  • Dor abdominal;
  • Febre (presente ou não);
  • Exame físico abdominal com descompressão brusca positiva;
  • Leucocitose com desvio à esquerda.

Tratamento (doses terapêuticas habituais):

  • Ceftriaxone
  • Cefotaxima
  • Ampicilina + aminoglicosídeo
  • Penicilina + aminoglicosídeo

NOTA: Se infecção do trato respiratório (viral ou bacteriana) ou outra infecção, aumentar dose do corticoide para 0,5mg/kg/dia ou caso paciente faça uso de medicação em dias alternados, modificar para uso diário, por 7 dias.

TROMBOEMBOLISMO

Medidas preventivas

EVITAR

  • Hipovolemias
  • Punções venosas desnecessárias
  • Imobilização de articulações
  • Redução rápida do edema com diuréticos de alça.

Locais mais frequentes:

  • Membros
  • Vasos mesentéricos
  • Pulmões
  • Sistema nervoso central

Conduta:

Solicitar avaliação imediata do cirurgião vascular.

SEPSE

Em caso de choque os pacientes podem ser refratários às catecolaminas (devido uso prévio de esteroides exógenos).

Nesses casos, deve-se suplementar corticóide:

Hidrocortisona 100mg/m² ataque e 100mg/m²/dia 6/6h por 5-7 dias ou até suspensão das drogas vasoativas.

VARICELA

  • Tratamento visa reduzir a disseminação visceral e complicações;
  • Considerar internação;

Tratamento:

  • Aciclovir EV (30 mg/kg/dia 8/8horas por 7-14 dias) OU VO (20 mg/kg/dose 6/6h- máximo 800mg/dia- por 5 dias).
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EVENTO ASSOCIADO à SN

1) DISLIPIDEMIA

ESTATINAS

INDICAÇÕES

  • Pacientes com mais de 6 meses de diagnóstico de SN e/ou compensados clinicamente E
  • LDL-C ≥ 190 mg/dL OU
  • LDL-C a partir de 160 mg/dL, com a presença de outros fatores de risco cardiovascular:
    • Obesidade e comorbidades, doenças metabólicas, renais, hepáticas;
    • Uso regular de medicações que podem alterar o perfil lipídico;
    • Estilo de vida e hábitos alimentares inadequados;
    • História familiar positiva para doença cardiovascular precoce (<55 anos no homem e <65 anos na mulher) ou história familiar desconhecida.
    • Pais com LDL-C ≥ 240mg/dL ou outra dislipidemia conhecida.

CONTRA-INDICAÇÕES

  • Hepatopatia importante;
  • Menores de 10 anos (ou < 8 anos, no caso do uso da Pravastatina).

EFEITOS COLATERAIS

  • Câimbras
  • Fraqueza muscular
  • Astenia

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

  • Inibidores de protease
  • Antibióticos macrolídios
  • Imidazólicos
  • Ciclosporina

OBJETIVO

Dosar perfil lipídico (LDL-C < 130 mg/dL: no mínimo, < 110 mg/dL: ideal);

CONTROLE

DOSE

Estatinas aprovadas pela FDA para uso em crianças e adolescentes.

Droga Idade (anos) Dose (mg/dia)
Atorvastatina 10 10 a 20
Fluvastatina 10 20 a 80
Lovastatina 10 10 a 40
Pravastatina 8 a 13
≥14		 20
40
Rosuvastatina 10 5 a 20
Sinvastatina 10 10 a 40

FIBRATOS

INDICAÇÕES

Elevações importantes de TG (≥ 500mg/dL), com risco de pancreatite (TG ≥ 1000mg/dL no pós-prandial).

EFEITOS COLATERAIS

  • Elevação das transaminases e da creatinoquinase
  • miopatia
  • rabdomiólise

*Principalmente quando combinados com o uso de estatinas.

DOSE

10 a 20 mg/dia

Referências Bibliográficas

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome Nefrótica Primárias em Crianças e Adolescentes. n° 304, 2018.
  2. Sociedade Brasileira de Pediatria – Departamento de Nutrologia Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científco de Nutrologia. 3ª. Ed. – São Paulo: SBP. 2019.
  3. Adaptado de McCafrey J et al. Pediatr Nephrol (2016); 31: 1383-1402. Pasini A, et al. Italian Journal of Pediatrics (2017);43(1)::41.

*Créditos ao Dr. Olberes Vitor Braga de Andrade. Capítulo atual aula: Síndrome Nefrótica em Pediatria: como prevenir e tratar as complicações- curso de atualização de Pediatria da SBP.