Metodologias Ativas - Manual para profissionais de saúde

Contextualização

Problem Based Learning (PBL), traduzido em português como “aprendizagem baseada em problemas” (ABP), foi desenvolvido em 1969, na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de McMaster, no Canadá, com base na metodologia do estudo de casos da Escola de Direito de Harvard dos anos 1920. (SCHMIDT, 1993; SPAULDING, 1969).

Posteriormente, o número de escolas médicas que tem incorporado esse método em currículos, disciplinas e aulas é crescente e tem repercutido no mundo e no Brasil como importante processo de ensino-aprendizagem. (ALMEIDA; BATISTA, 2013; BORGES et al, 2014).

No Brasil, no final dos anos 1990, a Faculdade de Medicina de Marília, a Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Londrina e a Escola de Saúde Pública do Ceará são as primeiras instituições a utilizar o método PBL em sua base curricular (ALMEIDA; BATISTA, 2013).

As Diretrizes Curriculares Nacionais trazem uma mudança do foco educacional em saúde da aquisição de conhecimento e do treinamento prolongado para o alcance de objetivos de aprendizado e para a preparação dos graduandos em responder às demandas de saúde individual, coletiva e do sistema de saúde espera-se que o estudante desenvolva, em um processo interativo, competências específicas para o desempenho profissional. (BRASIL, 2014; PRICINOTE; PEREIRA, 2015). Para tanto, os currículos tradicionais, as metodologias de ensino e de avaliação tornaram-se ultrapassados. As tendências atuais no ensino em saúde apontam para a utilização de metodologias ativas, em que o aluno é o protagonista do seu próprio processo de formação, transformando-se o professor em um facilitador e motivador deste processo (ANASTASIOU; ALVES, 2010; PRICINOTE; PEREIRA, 2015). E o PBL veio ao encontro dessas necessidades, ganhando espaço nas escolas médicas brasileiras (CAVALCANTE, et al, 2018).

Definição

Acredita-se que o conhecimento aprofundado é desenvolvido quando o estudante torna-se responsável pelo seu aprendizado, utilizando de forma eficaz a análise crítica como parte do processo de aprendizagem. O pensamento crítico inclui a capacidade de: análise e síntese do novo conhecimento, avaliação dos novos conceitos, fazer conclusões e previsões, construção de um plano de trabalho, auto – regulação e tomada de decisão. (AZER, 2009)

Para alcançar o objetivo de desenvolver o conhecimento aprofundado, o PBL é um método de ensino em que os estudantes, separados em pequenos grupos (grupos tutoriais) são expostos a cenários ou situações problema. Para a solução, os alunos terão que entender princípios essenciais e coletar dados relevantes, definindo-se os objetivos de aprendizado. Posteriormente, os mesmos realizam estudo autodirigido com a finalidade de alcançar os objetivos propostos e, por fim, retornam-se ao grupo para discussão e construção do conhecimento. O professor ou tutor tem a função de facilitador desse processo. (WOOD, 2003)

Espera-se que os alunos, estimulados por esta experiência, vejam a relevância do que estão aprendendo para suas responsabilidades futuras, mantenham um alto grau de motivação e comecem a entender a importância de atitudes profissionais responsáveis. (SPAULDING, 1969).

Figura 1 – A formação do conhecimento aprofundado a partir do PBL

Por se tratar de uma proposta pedagógica, o PBL pode compreender desde aulas específicas até todo o currículo de cursos, situação esta na qual a matriz curricular costuma ser dividida em módulos ou unidades temáticas, que são compostos de várias sessões e integram diversas disciplinas e o conhecimento básico e clínico (BORGES et al, 2014).

Estruturação

No contexto da estruturação da metodologia PBL, destacam-se: a instituição, os pequenos grupos, os casos- problemas, os atores (tutor e alunos), sessão tutorial e a avaliação (BORGES et al, 2014; DAVIS; HARDEN, 1999)

Quadro 1: Estruturação do PBL
Instituição (AZER, 2011)		Desenvolvimento e implementação do currículo PBL Preparar a faculdade para a mudança Oferecer estrutura física: salas tutoriais, biblioteca e informatização Captar recursos humanos com treinamento adequado dos tutores Apresentar aos estudantes os objetivos e o funcionamento do novo currículo Assegurar que as avaliações reflitam os princípios do PBL Buscar o feedback (currículo, estrutura física, tutores, estudantes, problemas e avaliação)
Pequenos Grupos (AZER, 2004; TORRES; VAN DER VLEUTEN; DOLMANS, 2016)		Constituem-se de 8-10 alunos / grupo (Figura 2) Baseiam-se nas teorias da interdependência social (resultados individuais influenciados por ação própria e de outros) e sócio–cognitiva do conhecimento em rede (competências cognitivas de nível superior que surgem, em ambientes apropriados, a partir de esforços colaborativos para resolver problemas e construir conhecimentos juntos - aquisição, participação, criação) São considerados grupos efetivos quando mantém regras de relacionamento, preocupam com o crescimento coletivo, trabalham em ambiente protegido para atuação de todos sem destaque para tutor ou aluno específico e realizam a monitorização contínua do progresso do grupo por feedbacks
Casos – problema (AZER et al, 2013; DAVIS; HARDEN, 1999; WOOD, 2003)		Gatilho para discussão Deve ser significativo para o aprendizado, simulando situações reais com relevância para prática futura Deve fazer integração do conhecimento: ciências básicas no contexto clínico, considerando o biopsicossocial no processo saúde - doença Deve ser apropriado ao nível compreensão do período da graduação para ativar o conhecimento prévio Deve ser motivador para estimular a discussão e encorajar os alunos a procurar explicações em diversas fontes científicas Deve ser aberto, mas com dicas, para uma discussão prolongada e direcionada Deve oferecer oportunidade de elaboração e organização do conhecimento e não apenas vinculado à solução do problema Deve ser a estrutura para se elencar os objetivos de aprendizagem, que devem se relacionar aos objetivos pré-definidos do curso, módulo, disciplina ou aula. Deve ser apresentado em diferentes formatos: imagem, áudio, vídeo, artigo de jornais, artigo científico, paciente real ou simulado, árvore genealógica, cenário baseados em caso clínico fictício, programa de computador, tarefa cotidiana
Pequenos Grupos (AZER, 2004; TORRES; VAN DER VLEUTEN; DOLMANS, 2016)		Constituem-se de 8-10 alunos / grupo (Figura 2) Baseiam-se nas teorias da interdependência social (resultados individuais influenciados por ação própria e de outros) e sócio–cognitiva do conhecimento em rede (competências cognitivas de nível superior que surgem, em ambientes apropriados, a partir de esforços colaborativos para resolver problemas e construir conhecimentos juntos - aquisição, participação, criação) São considerados grupos efetivos quando mantém regras de relacionamento, preocupam com o crescimento coletivo, trabalham em ambiente protegido para atuação de todos sem destaque para tutor ou aluno específico e realizam a monitorização contínua do progresso do grupo por feedbacks
Atores	Tutor (BORGES et al, 2014; DAVIS; HARDEN, 1999; NESARGIKAR, 2010)	Facilitador do aprendizado Monitorar e estimular os alunos: questionando, desafiando a raciocinar, ressaltando pontos relevantes, contextualizando a integração do conhecimento Auxiliar o coordenador da sessão: na dinâmica da sessão tutorial com o foco na tarefa e no alcance dos objetivos de aprendizagem Desenvolver o feedback, monitorando o progresso do grupo Desenvolver as habilidades dos estudantes: raciocínio científico, aprender a aprender, analisar e sintetizar a informação, auto-avaliação Desenvolver habilidades pessoais para criar um ambiente propício à troca de conhecimento: comunicação, empatia, gerenciamento Comprometer-se com o currículo e com capacitação docente
Atores	Aluno (BATE; TAYLOR, 2013; BORGES et al, 2014; RODRIGUES; FIGUEIREDO, 1996)	Protagonista do aprendizado Conhecer o método PBL, sendo engajado no processo de ensino-aprendizagem Aproveitar a estrutura PBL para construção do conhecimento no dia a dia. O programa não se resume a um módulo, aprendizado é continuo Trabalhar com grupo e desenvolver relacionamento social Não deixar o grupo pular a etapa de ativação do conhecimento prévio para formulação adequada dos objetivos de aprendizagem Encorajar a participação de todos do grupo, fazer perguntas abertas para estimular a discussão e utilizar o quadro para expor ao grupo as ideias Respeitar os diferentes pontos de vista e chegar a construção do conhecimento em conjunto Aprofundar o conhecimento dentro do potencial e aproveitar a sessão tutorial para verificar as pendências, certificando que todos os temas foram trabalhados no cenário apresentado (básica, clínica, ética, social,...) Utilizar diferentes fontes confiáveis e desenvolver técnicas de leitura. Não deixar para a última hora Dar o feedback da sessão tutorial, prevenindo os grupos disfuncionais e alertando os tutores diretivos Desenvolver habilidades pessoais: independência, determinação, senso de responsabilidade e respeito, comunicação, desinibição, organização, postura crítica, trabalho em grupo, tomada de decisão, raciocínio clínico e auto-avaliação Desempenhar adequadamente seu papel no grupo: coordenador, secretário ou membro do grupo em geral (Quadro 2)
Sessão Tutorial (AZER, 2004; AZER, 2011; BORGES et al 2014; WOOD, 2003) Estratégia de aprendizagem através da Técnica dos Sete Passos	Primeira fase: abertura do problema	Leitura do problema, identificação e esclarecimento de termos desconhecidos Identificação dos problemas propostos pelo caso – problema Formulação de hipóteses explicativas para os problemas identificados no passo anterior, através do brainstorm com ativação do conhecimento prévio Resumo das hipóteses e organização do raciocínio na tentativa de solucionar o problema Formulação dos objetivos de aprendizagem
	Segunda fase: fechamento do problema	Estudo individual dos assuntos levantados nos objetivos de aprendizado Retorno ao grupo tutorial para compartilhamento de forma crítica dos novos conhecimentos adquiridos e consolidação da aprendizagem
Avaliação (BARROWS, 1988; DAVIS; HARDEN, 1999)		Influenciador do comportamento do estudante Estimular o conhecimento aprofundado e a capacidade de gerenciar problemas Verificar a aquisição dos objetivos de aprendizagem, através de diversas modalidades formativas e somativas Avaliar a progressão do aluno Avaliar a qualidade dos trabalhos pedagógicos/didáticos. Refletir sobre o progresso do grupo na sessão tutorial: auto-avaliação, avaliação dos pares e avaliação do tutor; com o feedback construtivo para grupo. Pode-se utilizar fichas estruturadas com critérios pré-estabelecidos para facilitar a devolutiva e a oportunidade de remediação (Quadro3).

Quadro 2 - Papéis do estudante na sessão tutorial
Fonte: BORGES et al modificado, 2014; WOOD modificado, 2003.
Coordenador	Secretário	Membro do grupo
Liderar a sessão tutorial	Registrar pontos relevantes apontados pelo grupo	Acompanhar todas as etapas do processo
Encorajar a participação de todos	Ajudar o grupo a ordenar o raciocínio	Ouvir e respeitar a opinião dos colegas
Manter a dinâmica da sessão tutorial	Registrar as fontes de pesquisa utilizadas pelo grupo	Fazer questionamentos
Controlar o tempo	Participar das discussões	Procurar alcançar os objetivos de aprendizagem
Assegurar que o secretário possa anotar adequadamente os pontos de vista do grupo		Compartilhar as informações obtidas
Garantir que o grupo foque na tarefa e alcance os objetivos de aprendizagem		Participar das discussões

Quadro 3 – Exemplos de critérios pré-estabelecidos para a avaliação formativa de uma sessão tutorial
Fonte: IAMADA, 2018.
Contrato social	Abertura	Fechamento
Assiduidade	Identifica as lacunas do conhecimento	Compartilha o conhecimento adquirido
Pontualidade	Levanta os problemas	Demonstra capacidade de síntese
Relacionamento interpessoal	Participa do brainstorm	Alcança os objetivos de aprendizagem
Participação ativa e focada na sessão tutorial	Elabora os objetivos de aprendizagem	Adota postura crítica ante às informações compartilhadas

Consideração Final

Apontam-se várias vantagens na utilização do PBL como metodologia de ensino aprendizagem: estruturação do conhecimento para utilização no contexto clínico com aproximação entre a teoria e a prática, desenvolvimento do raciocínio clínico e crítico, ser motivacional da aprendizagem significativa, desenvolvimento de competências e atitudes (solução de problemas, comunicação, trabalho em equipe, facilitador de grupos, respeito aos colegas, escuta, apresentação de idéias, avaliação crítica da literatura, autoaprendizagem com respeito à autonomia do estudante), valorização da interdisciplinariedade e aprofundamento da aprendizagem com construção do conhecimento (BORGES et al, 2014; DAVIS; HARDEN, 1999).

As desvantagens também devem ser abordadas: requer maior comprometimento e investimento pelo professor na preparação e estudo para as sessões tutoriais, sessão tutorial malconduzida pode gerar desestímulo por parte do aluno e dificuldade na organização do conhecimento, existe custo elevado de implementação tanto para estrutura física e recursos humanos e demanda consumo de tempo livre do estudante para estudo prévio às sessões tutoriais (DAVIS; HARDEN, 1999; LEON; ONÓFRIO, 2015).

Para a manutenção e/ou aprimoramento da qualidade do método detalhes ao longo do tempo de vivência do PBL não podem ser negligenciados: treinamento de novos tutores e capacitação docente contínua, esclarecimento aos estudantes sobre o método e a importância de desenvolver suas habilidades, manutenção dos debriefing nas sessões tutoriais, atuação precoce em grupos tutoriais disfuncionais, elaboração de avaliações que reflitam os princípios do PBL, revisão do programa na luz do feedback do ano anterior, monitoramento da execução do programa (currículo oculto), revisão do papel institucional, encorajamento a pesquisas e publicações sobre pbl e premiação de pessoas engajadas na melhoria do método (AZER et al, 2013)

Assim, o método PBL tem se mostrado, ao passar dos anos, uma iniciativa viável e efetiva para a educação no ensino em saúde, através do respeito à autonomia e do estímulo à aprendizagem ativa. Ademais, é uma metodologia que estimula o autoconhecimento e a capacidade de trabalho em grupo, preparando o aluno para sua vida professional onde lidar com a diversidade e a multidisciplinaridade é imprescindível.

Referências Bibliográficas

ALMEIDA, E. G.; BATISTA, N. A. Desempenho docente no contexto PBL: essência para aprendizagem e formação médica. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 37, n. 2, p. 192 – 201, 2013

ANASTASIOU, L. G. C.; ALVES, L. P. Processos de ensinagem na universidade: pressupostos para estratégias de trabalho em aula. 9. ed. Joinville: Univille, 2010.

AZER, S.A. Becoming a student in a PBL course: twelve tips for successful group discussion. Medical Teacher, Dundee, v. 26, n. 1, p. 12 – 15, 2004.

AZER, S.A. Interactions between students and tutor in problem-based learning: the significance of deep learning. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, Taiwan, v. 25, n. 5, p. 240 - 249, 2009.

AZER, S.A. Introducing a problem-based learning program: 12 tips for success. Medical Teacher, Dundee, v. 33, n. 10, p. 808 – 813, 2011.

AZER, S.A; MCLEAN, M.; ONISHI, H.; TAGAWA, M.; SCHERPBIER, A. Cracks in problem-based learning: What is your action plan?. Medical Teacher, Dundee, v. 35, n. 10, p. 806 – 814, 2013.

BARROWS, H.S. The tutorial process. Springfield: Southern Illinois School of Medicine; 1988.

BATE, E.; TAYLOR, D. C. M. Twelve tips on how to survive PBL as a medical student. Medical Teacher, Dundee, v.35, n. 2, p. 95 – 100, 2013.

BORGES, M. C.; CHACHÁ, S. G. F; QUINTANA, S. M; FREITAS, L. C. C.; RODRIGUES, M. L. V. Aprendizado Baseado em Problemas. Medicina, Ribeirão Preto, v. 47, n. 3, p. 301- 307, 2014.

BRASIL. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução nº 3, de 20 de junho 2014. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. Brasília, DF: CNE/CES, 2014. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=15874-rces003-14&category_slug=junho-2014-pdf&Itemid=30192. Acesso em: 20 jan. 2019.

CAVALCANTE, A. N; LIRA, G. V.; CAVALCANTE NETO, P. G.; LIRA, R. C. M. Análise da Produção Bibliográfica sobre Problem- Based Learning (PBL) em Quatro Periódicos Selecionados. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 42, n. 1, p. 13 – 24, 2018.

DAVIS, M. H.; HARDEN, R. M. AMEE Medical Education Guide No. 15: Problem-based learning: a practical guide. Medical Teacher, Dundee, v. 21, n. 2, p. 130 – 140, 1999.

IAMADA, C. F. Avaliação formativa na aprendizagem baseada em problemas: fortalezas e fragilidades. [dissertação]. Sorocaba: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 2018.

LEON, L. B; ONÓFRIO, F.Q. Aprendizagem Baseada em Problemas na Graduação Médica – Uma Revisão da Literatura Atual. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 39, n. 4, p. 614 – 619, 2015

NESARGIKAR, P. N. From student to tutor in problem based learning: na unexplored avenue. British Journal of Medical Practitioners. the United Kingdom, v. 3, n. 2, p. 313 – 315, 2010.

PRICINOTE, S. C. M. N.; PEREIRA, E. R. S. Feedback efetivo na avaliação formativa em saúde. In: Costa NMSC, Pereira ERS (Org). Ensino na saúde: transformando práticas profissionais. Goiânia: Gráfica UFG; 2015. p. 35 – 56.

RODRIGUES, M. L. V.; FIGUEIREDO, J. F. C. Aprendizado centrado em problemas. Medicina, Ribeirão Preto, v. 29, n. 4, p. 396 - 402, 1996.

SCHMIDT, H. G. Foundations of problem-based learning: some explanatory notes. Medical Education, Oxford, v. 27, n. 5, p. 422– 432, 1993.

SPAULDING, W. B. The undergraduate medical curriculum (1969) model: McMaster university. Canadian Medical Association Journal, v. 100, n. 14, p. 659– 664, 1969.

TORRES, D.M.; VAN DER VLEUTEN, C.; DOLMANS, D. Theoretical perspectives and applications of group learning in PBL. Medical Teacher, Dundee, v. 38, n. 2, p. 189 – 195, 2016.

WOOD, D. F. Problem based learning. The BMJ, London, v. 326, n. 7384, p. 328 – 330, 2003