Comunicações científicas

11Revascularização Coronária: Descrição Morfológica de Condutos e sua Eficiência.

Palavras chave: bypass coronário; morfologia; eficiência

Introdução

De acordo com o Sistema de Informações Hospitalares, 3,3% do total de óbitos no Brasil se deu em virtude de infarto agudo do miocárdio ou outras causas isquêmicas do coração, sendo a aterosclerose uma das principais etiologias (DATASUS, 2016). A revascularização coronária é uma das opções no tratamento desses indivíduos, levando ao aumento da sobrevida, melhora da dor anginosa, melhora da atividade cardíaca, entre outros (COHN, 2011). As artérias coronárias são responsáveis pela irrigação arterial do miocárdio e, por esse motivo, a sua oclusão parcial ou total pode causar isquemias no músculo cardíaco. Os ramos das coronárias que apresentam maiores taxas de oclusão ateromatosas são as artérias interventricular anterior (AIA), circunflexa (AC) e coronária direita (ACD) e essas oclusões estão comumente localizadas nos segmentos proximais dessas artérias (WANG, 2004). Nesse sentido, o objetivo desse estudo é compreender os aspectos morfológicos das diversas técnicas de revascularização coronária e estudar a eficiência dessas técnicas a curto e longo prazo.

Materiais e métodos

Para identificar os estudos que abordavam o tema, realizou-se uma revisão da literatura. As bases de dados PubMed, Medline, Web of Science foram pesquisadas durante o mês de outubro de 2017. Os termos utilizados para pesquisa foram “coronary revascularization”, “graft patency” e “graft efficiency”. Foram selecionados artigos publicados de 1994 a 2017 em português ou inglês.

Resultados e discussão

A cirurgia de revascularização coronária (RC) consiste na colheita de um enxerto, venoso ou arterial, com a anastomose em artérias coronárias, a depender de qual estará ocluída. Os enxertos mais utilizados são as artérias torácica interna (ATI), radial (AR) e gastroepiploica direita (AGED) e a veia safena magna (VSM) (COHN, 2011). A eficiência de cada um desses enxertos pode ser mensurada pela taxa de patência. A ATI - padrão-ouro da RC - surge inferiormente a partir da primeira parte da artéria subclávia, desce por trás das primeiras seis cartilagens costais e se divide ao nível do sexto espaço intercostal em artéria musculofrênica e epigástrica superior. A utilização da ATI pode ser feita como enxerto direto à artéria coronária doente ou como enxerto livre. No primeiro caso, secciona-se somente a extremidade distal da ATI, ao nível de sua bifurcação e a seguir realiza-se a anastomose com a artéria coronária desejada. Em situações nas quais a ATI não apresenta fluxo ou pulsatilidade adequados, pode-se utilizá-la como enxerto livre, seccionando-a tanto na sua extremidade distal como a sua origem proximal (subclávia). A origem proximal é anastomosada com a aorta ascendente. A ATI está relacionada com altas taxas de patência e baixo risco de desenvolvimento de aterosclerose (COHN, 2011). A AR é capaz de alcançar ramos coronários distais e fazer múltiplas anastomoses, com diâmetro e espessura comparáveis aos das coronárias (BAIKOUSSIS et al., 2014). A AR, menor ramo terminal da artéria braquial, tem um comprimento entre 20 e 22.6 cm. Possui relação com o músculo braquiorradial, sendo medial a esse músculo em toda a sua extensão. É comumente utilizada como enxerto da ACD, AC ou AIP. Assim como os da ATI, os enxertos da AR possuem uma patência muito alta (MARTÍNEZ-GONZÁLEZ et al., 2017). A AGED é utilizada em reoperações ou em situações em que a ATI e a AR são inviáveis ou já foram anteriormente utilizadas. Possui um comprimento variando de 19.32 a 20 cm (MARTÍNEZ-GONZÁLEZ et al., 2017). A dissecção proximal é feita até a região do piloro e a dissecção distal até o encontro da AGED com a artéria gastroepiploica esquerda. A AGED é seccionada em sua porção distal sendo usada como enxerto direto ou livre (COHN, 2011). Os enxertos de AGED podem ser anastomosados com a ACD e com a AC. A patência em curto prazo é comparável à da ATI (MARTÍNEZ-GONZÁLEZ et al., 2017). Em relação aos condutos venosos, o uso da veia safena magna é praticamente unanimidade devido a facilidade de colheita, a alta versatilidade nas anastomoses e a resistência ao espasmo. A colheita pode ser feita tanto na região da canela quanto na região da coxa. A patência da veia safena a longo prazo é altamente desanimadora (MARTÍNEZ-GONZÁLEZ et al., 2017). Nos últimos anos, tem-se desenvolvido a colheita da VSM com o tecido perivascular, o que permite evitar a distensão durante a anastomose, o que pode causa a hiperplasia nas túnicas íntimas e média ou até mesmo trombose (VERMA et al., 2014).

Conclusão

Desse modo, conclui-se que a ATI é o melhor conduto a ser utilizado em revascularizações coronárias, devido a sua alta patência e a baixa tendência a desenvolver aterosclerose. A utilização de AR e de AGED são também recomendadas, mas como complemento ou para substituição de ATI, quando esse vaso for inviável. A utilização de VSM deve ser considerada quando os condutos arteriais forem inviáveis.

Referências

COHN, Lawrence H. Cardiac Surgery in the adult. McGraw-Hill, 2011.

BAIKOUSSIS, Nikolaos G.; PAPAKONSTANTINOU, Nikolaos A.; APOSTOLAKIS, Efstratios. Radial artery as graft for coronary artery bypass surgery: advantages and disadvantages for its usage focused on structural and biological characteristics. Journal of cardiology, v. 63, n. 5, p. 321-328, 2014

MARTÍNEZ-GONZÁLEZ, Brenda et al. Conduits Used in Coronary Artery Bypass Grafting: A Review of Morphological Studies. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery, v. 23, n. 2, p.55-65, 2017.

VERMA, Subodh et al. Pedicled no-touch saphenous vein graft harvest limits vascular smooth muscle cell activation: the PATENT saphenous vein graft study. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, v. 45, n. 4, p.717-725, dez. 2013.

WANG, J. C. Coronary Artery Spatial Distribution of Acute Myocardial Infarction Occlusions. Circulation, v. 110, n. 3, p.278-284, jun. 2004.