Palestras

4Neurotécnicas e Dissecção de Cérebro Humano.

Introdução

O encéfalo humano, pesando aproximadamente 1.500 g se encontra lacrado na extremidade superior do paquímero nervoso ou dorsal, dentro da cavidade craniana. Além do conhecimento da estratigrafia da calvária até os ossos cranianos devemos atentar também para as futuras dissecações que serão realizadas na cabeça e ter uma série de cuidados na retirada do encéfalo.

Com o cadáver em decúbito dorsal e com apoio cervical, o que pode ser um simples toco de madeira, comece uma incisão com bisturi do bregma até 5 cm. abaixo da protuberância occipital externa, ou menos para não atingir as inserções dos músculos do trígono suboccipital. Um outro corte perpendicular a este usando como referência as partes mais altas das orelhas, com cuidado de não afundar o bisturi nos músculos temporais que deverão ser preservados. Os dois cortes devem ser feitos até o osso, pois iremos rebater todo tecido da calvária até o pericrânio. Ao chegar nos músculos temporais retiramos o tecido por sobre a fáscia muscular deixando-os íntegros aderidos ao crânio, já com o tecido que reveste a abóboda craniana retirado e os músculos temporais íntegros finalmente cortamos suas margens craniais em forma de meia-lua e rebatemos o músculo e pericrânio juntos, expondo assim o trecho das escamas temporais que serão seccionados.

Já realizamos a retirada do encéfalo com apenas um destes dois cortes em cadáveres frescos, sobretudo em cadáveres fixados os tecidos encontram-se bem rígidos dificultados muito o trabalho e colocando em risco o encéfalo nas demais fases, sendo então aconselhado este corte em cruz. O cadáver pode ser colocado em decúbito ventral para facilitar o trabalho na parte posterior do crânio, contudo deve voltar a posição inicial assim que for iniciado a retirada da calota craniana. Esta deve ser serrada ao longo de linha imaginária constituída do maior diâmetro da circunferência do crânio, cortes mais altos ou mais baixos dificultarão a retirada do encéfalo íntegro.

Na parte anterior iniciamos o corte logo abaixo dos cornos frontais, com cuidado para não se aproximar demais da glabela pois os seios frontais se localizam logo abaixo da mesma, um corte na depressão logo acima da mesma é o ideal. O ponto de referência posterior é a protuberância occipital externa. Trace uma linha entre esta (sua parte cranial) e a glabela, às vezes passando pela asa maior do esfenoide e escama do temporal e execute um corte com serra apropriada retirando a calota craniana e expondo o encéfalo de forma apropriada para uma retirada segura. Os detalhes deste corte são: não serrar o osso até atravessá-lo e atingir a meninge, faça um corte com serra vibratória (de gesso) ou um arco de serra (segueta) circundando todo o crânio tomando cuidado com as escamas temporais que são muito delgadas, nas regiões frontal e occipital o osso é bem mais espesso, por isso aprofunde sem tocar as meninges.

Com o corte feito conclua a cisão do osso com martelo e formão. Posicione o formão obliquamente em relação ao crânio, tangenciando o corte e bata com o martelo suavemente visando que a linha do corte realizada rache o osso expondo a dura-máter sem risco de lesioná-la. Os locais mais propensos a provocar esta cisão sem lesão são junto aos cornos frontais e nas laterais da sutura lambdoide, caso o osso não esteja já desmineralizado pelas soluções preservadoras de cuba bastam algumas batidas e giros do formão para separar inteiramente a calota da meninge. Feito isto devemos atentar que a calota continuará aderida à dura-máter e somente um puxão forte e delicado ao mesmo tempo vai liberá-la. Posicione os dedos na parte frontal da calota com a ajuda do formão que levanta o osso, use força para descolar a forte adesão das duas e não estranhe se tiver que usar o peso do corpo e as duas mãos para isso, o mesmo vale para o som de rasgão produzido pela retirada.

Uma técnica bem-sucedida deixa as veias emissárias e granulações mineralizadas das meninges na peça e não na calota que sai limpa. Ao expor a dura, podemos continuar cortando com cuidado a mesma sem lesionar o encéfalo logo abaixo usando a mesma linha do corte ósseo. Inicie o corte com um bisturi e o execute com tesoura romba delicadamente tomando o cuidado para deixar integra a parte posterior da meninge junto aos seios transversos e confluência. A meninge permanecerá presa por esta região a acompanhará a cabeça para o estudo da mesma in situ. Continuaremos separando a foice do cérebro com uma tesoura romba pequena ou metzenbaum cortamos até atingir a margem interna da foice, para isto devemos afastar os lobos cerebrais nos polos frontais com delicadeza. É preferível cortar um pouco acima da crista etmoidal deixando pequena margem para marcar sua inserção local.

Abrimos um pequeno parêntese para afirmar que esta técnica sendo executada com os alunos de anatomia como audiência ou até mesmo auxiliares aumenta muito o interesse e adesão dos mesmos nas aulas práticas e no estudo particular, principalmente se o professor e técnico de anatomia executarem a técnica com acompanhamento do atlas e livro texto estimulando a consulta das estruturas seccionadas. Dependendo da experiência do professor o uso de uma pequena câmera ligada a um projetor multimídia pode resultar em produção de material didático e adesão de mais pessoas, cuidados especiais devem ser tomados como a cobertura da face do cadáver com um campo ou até mesmo uma atadura com gesso para não expor sua identidade e a limitação das tomadas da câmera para não expor desnecessariamente outras partes do póstumo. Verifique a legislação de sua localidade antes de divulgar o filme e teste o processo e iluminação à sós antes da retirada pública.

A meninge ficará quase totalmente solta e se pode levantá-la tracionando a parte frontal em direção occipital, delicadamente cortando os vasos que por ventura estiverem prendendo-a e em especial a veia cerebral magna junto ao início do seio reto que prenderá a saída do encéfalo danificando-o. Por fim devemos cortar o tentório do cerebelo desde a extremidade anterior da sua borda até junto à confluência dos seios sem atingi-la, circundando o seio transverso sem danificá-lo, conseguimos isto usando um bisturi pequeno nº 3 e afastando com delicadeza o lobo temporal e occipital com a mão. Esta operação preservará os seios da dura e liberará o cerebelo na retirada. A dura-máter ficará presa por sua porção posterior podendo ser remontada após a retirada do encéfalo e posicionada para estudo, é muito comum a coloração com tinta azul (esmalte sintético diluída em 50% de solvente) aplicada delicadamente com pincel fino sobre o trajeto dos seios da dura ou injeção de látex natural com corante xadrez azul injetado na veia jugular dias antes da retirada.

Procederemos agora os cortes que irão liberar o encéfalo para retirada. Com o cadáver em decúbito dorsal eleve os lobos frontais delicadamente e utilizando uma espátula bem pequena ou o cabo do bisturi retiramos os bulbos olfatórios das lâminas cribiformes do etmoide. Utilizando o bisturi seccione os nervos ópticos, as artérias carótida interna e infundíbulo da hipófise. Sempre apoiando o peso do encéfalo sobre o tronco encefálico afaste a ponte e bulbo e corte os demais nervos cranianos e quase junto ao forame magno corte as artérias vertebrais antes da formação da artéria basilar, o uso da tesoura metzembaum pequena e longa facilita este corte. Por fim corte a medula vertebral o mais baixo possível, sem esquecer de apoiar o encéfalo para que seu peso não tracione o tronco encefálico e o rompa em locais não desejados. Apoie os dedos sob o cerebelo e auxilie a saída do conjunto completo.

Se a retirada estiver sendo feita em cadáver fresco, o encéfalo deve ser fixado em solução padrão de formol a 10% tamponada. Para tanto devemos ter um recipiente com mais que 20x o volume da peça a ser fixada e altura suficiente para o encéfalo ficar pendurado sem tocar as paredes ou o fundo do recipiente. Com fio urso de algodão ou filme fino de PVC cortado em tiras, amarre a extremidade da medula vertebral delicadamente mergulhando o encéfalo com os lobos cerebrais para baixo e ficando a outra extremidade do fio num suporte atravessado na boca do recipiente, o empuxo do líquido evita que o a extremidade da medula de rompa, provocando uma posição de fixação muito apropriada para estudo. Se o encéfalo tocar as laterais ou fundo do recipiente ocorrerá um achatamento prejudicando o resultado final. Por vezes injetamos delicadamente com agulha fina 20 ml de solução fixadora nos ventrículos laterais via tronco do corpo caloso. A regra de termos 20 vezes o volume da peça em solução fixadora e deixar por pelo menos 1 semana na mesma deve ser cumprida para uma boa fixação.

Encéfalos já fixados podem ser diretamente colocados em solução de álcool comercial 92 ou 96º GL. Este álcool vai assumir um aspecto leitoso enquanto retira a água da peça, a graduação alcoólica vai cair constantemente, por isso a solução deve ser testada por alcoômetro e trocada sempre que baixar de 70º GL. ou trocada a cada semana até a queda cessar.

O produto final desta técnica é um encéfalo bem fixado, de aspecto claro e firme, revestido pela aracnoide e com os vasos sanguíneos em suas respectivas topografias. Os vasos geralmente têm restos de sangue coagulado ou massa repletora colorida dependendo da técnica que foi usada antes da retirada. É possível lavar os leitos vasculares com soro fisiológico a 37º C adicionado de heparina e injetar látex colorido em vermelho pela a. carótida e em azul pela v. jugular comum. Como sempre as técnicas anatômicas variam em seus resultados devendo ser constante a produção de peças e separadas as que atingem um bom resultado.

Não é comum a retirada da dura-máter revestindo o encéfalo, principalmente pela destruição de elementos da base do crânio. Contudo quando o acervo estiver formado com as peças essenciais e houver a disponibilidade de peças a retirada seguirá os mesmos passos até a dura-máter que deve ser descolada da base do crânio por meio de espátulas sem corte, o que ocasionaria o rompimento da mesma, o cabo do bisturi é um instrumento utilizado com sua extremidade livre. Os nervos e vasos deverão ser seccionados junto à dura, porém determinadas estruturas ósseas deverão ser escavadas com curetas e alicates a fim de liberar a hipófise, as granulações aracnoides, vasos emissários e inserções dos seios.

Se a dura-máter vertebral for retirada junto à medula espinhal a mesma não se encontra aderida devido a gordura peridural, porém o acesso deve destruir os ossos e músculos desde o trígono suboccipital até o cóccix. Neste trajeto o saco dural e suas projeções laterais devem ser descolados e seccionados.

Logo após a fixação e preservação do encéfalo temos uma série de opções para sua preparação. Algumas peças devem ser conservadas integras para estudo das artérias e veias além dos nervos cranianos e suas relações com os vasos. Podemos também retirar a aracnoide para estudo da superfície, sulcos, giros, folhas e demais estruturas. Ainda podemos proceder o corte do conjunto nos diversos planos e para tanto deve-se seguir os padrões já estabelecidos por garantirem a visualização das principais estruturas cerebrais como os cortes coronal (de Jakob) e os cortes transversais (de Flechsig) descritos em diversas obras.

Estes cortes devem ser corados ou submetidos a técnicas para diferenciar mais fortemente as substâncias cinzenta e branca. Sugerimos os métodos de Mainland, Mulligan ou Laskowsky, todos citados por Rodrigues (2010). A inclusão dos cortes em blocos, plastinando-os, é a mais segura forma de conservá-los, contudo o impeditivo do preço é muito grande, utilizamos simples bolsas de plástico de onde se retira o ar com bombas de vácuo. Para preparações mais permanentes se pode utilizar plásticos mais resistentes selados com seladora quente disponíveis no mercado a preço mais acessível.

O método de Laskowsky é muito útil para conservar peças do sistema nervoso, de preferência dissecadas e processadas antes de submetê-las. Ele consiste em desidratar a peça com álcool 70, 80, 90, absoluto. Teste o álcool após 3 dias com a peça para verificar se a graduação está estável e vá realizando as trocas até estabilizarem, depois passe a mais alta. Em seguida coloque a peça em solução de glicerina (8 litros), álcool (2 litros), fenol (250 g) e ácido bórico (250 g). Dilua os sólidos no álcool antes de misturar à glicerina.

Este método produz preparações mais claras que a glicerinação de Giacommini, ressalta a cor do córtex e núcleos e endurece o tecido melhorando a resistência para o estudo, a peça ficará imersa até que afunde totalmente impregnada da solução, o que pode demorar vários meses. Depois de 6 meses podem ser utilizadas para estudo mesmo sem afundar completamente, devendo voltar a solução nos períodos entre aulas até a completa impregnação.

É impossível estudar o encéfalo apenas com cortes. Devemos utilizar diversas preparações dissecadas ou associadas a cortes para elucidar a estrutura tridimensional, conexões e sistemas formados por estas estruturas. Para tanto descreveremos o método Klingler para preparação do encéfalo para a dissecação. O método consiste em congelar em freezer o encéfalo em água (24 horas) e descongelar (48 horas) logo em seguida, repetidas vezes. A cada passagem (utilizamos 4) a expansão e retração da água vai afastando as fibras dos fascículos facilitando sua individualização na dissecação.

No encéfalo aproximadamente 50% do volume é constituído de fibras de substancia branca formando os fascículos (f.), tratos (t.) e comissuras (c.) o estudo dos giros corticais, núcleos e ventrículos fica incompleto sem as preparações da substancia branca que os conecta. A dissecação desta substancia produzindo peças permanentes de estudo é a melhor forma de apoiar o aluno em seus estudos. Após submeter a peça ao método Klingler ela fica pronta para dissecação, existem excelentes atlas no mercado que contêm estes conhecimentos por isto não entraremos na descrição anatômica dos mesmos, em vez, descreveremos os procedimentos básicos e instrumental utilizado para individualizar as fibras brancas.

As duas principais dissecações de subst. Branca devem ser realizadas pela face medial e face dorso-lateral. Para rasparmos o córtex antes da dissecação das fibras utilizamos espátulas de madeira ou bambu cujas pontas tenham diversas espessuras e formatos. Com um pequeno esmeril lixamos as pontas até atingir o formato desejado, só a experiência traz este conhecimento, comece com uma ponta chata de diversas espessuras e vá aperfeiçoando os formatos para gancho, ponta, anzol e outros que sua criatividade apontar. Além destas espátulas de madeira iremos utilizar agulhas e alfinetes de diversas espessuras, para acompanhar o trajeto e cruzamento de fibras. Introduza a ponta da agulha no fascículo ou trato e deslize suavemente testando a resistência da agulha, como as fibras são paralelas a agulha deslizará na direção das fibras e apresentará resistência quando cruzada com outras fibras ou empurrada em direção errada, assim você pode delicadamente seguir o fascículo e ir separando as fibras dando um visual estriado com feixes paralelos que elucida a direção dos mesmos.

Na face laterodorsal comece removendo o córtex ao redor do sulco lateral e dissecando o f. arqueado que liga as áreas de Broca, Wernicke e parte do lobo parietal. A insula ficará parcialmente descoberta, neste momento um molde (vide próximo capítulo) ou foto deve ser realizada antes da continuação da dissecação. Em seguida retire todo tecido ao redor da insula para apresentá-la. Raspe o córtex insular com cuidado e achará partes da cápsula extrema e claustro, neste plano verá uma elevação anterior coberta por tecido branco, o núcleo lentiforme e capsula externa. Logo acima destes o f. longitudinal superior e abaixo o f. longitudinal interior e o f. uncinado, respectivamente.

Na face medial remova o córtex do giro do cingulo expondo o f. cingulo desde a área subcalosa até o hipocampo. Remova o f. cingulo e exponha as fibras transversais do corpo caloso e em suas extremidades anterior e posterior expor os fórcepses respectivos. Com cuidado retire o tecido que cobre o fórnice, inclusive córtex que recobre o giro hipocampal e o f. mamilotalâmico retirando parte do diencéfalo. O esplênio do corpo caloso pode ser retirado para se ver o fórnice em sua curvatura posterior. Finalmente a raspagem do córtex do úncus em sua face medial revelará o núcleo amigdaloide. Para tanto, parte do diencéfalo, em especial o hipotálamo, deve ser retirado.

A seguir descreveremos a redução do encéfalo para facilitar o estudo e dissecação: Iniciamos separando o cérebro do tronco encefálico cortando com bisturi os pedúnculos cerebrais anteriormente deixando os corpos mamilares junto ao cérebro e posteriormente deixando os corpos quadrigêmeos juntos, parte dos braços dos colículos e pineal ficarão junto ao cérebro.

Os dois hemisférios cerebrais devem ser separados cortando com cuidado o corpo caloso e demais comissuras, é comum que a pineal e o septo pelúcido fiquem em apenas um hemisfério. Na face caudal procedemos o corte tendo como referência a divisão dos corpos mamilares, o quiasma óptico e o orifício do aqueduto cerebral. Isto garante a presença destas estruturas em cada antímero. Este hemisfério isolado será utilizado para o ensino de sulcos e giros, estruturas diencefálicas e dissecações diversas.

Quanto ao tronco encefálico e cerebelo temos três opções. A primeira é a divisão na linha mediana do conjunto completo, isto permite a visualização da topografia do 4º ventrículo, aqueduto cerebral e visão da árvore da vida cerebelar. A segunda é a retirada cuidadosa do cerebelo pela cisão dos pedúnculos cerebelares, especial atenção deve ser dada na preservação do véu medular superior, óbex e recessos laterais permitindo um estudo dos limites do 4º ventrículo e seus limites. Finalmente temos a terceira opção mais utilizada em laboratórios com poucas peças disponíveis, consiste em seccionar o cerebelo na linha mediana e retirar somente um antímero por seus pedúnculos, expondo parcialmente o 4º ventrículo e demais estruturas.

Uma outra preparação que pode ser realizada, em caso de excesso de peças, seria a dissecação dos tálamos bilateralmente e seccionando os telencéfalos quase totalmente deixando apenas parte das coroas radiadas e a retirada do cerebelo como já foi descrito, esta preparação deixa uma peça com diencéfalo e tronco encefálico além das radiações das vias principais na coroa radiada, as ligações dos colículos com os corpos geniculados por meio de seus braços, o epitálamo com a pineal e os pulvinares do tálamo.

Todo este processo pode ser feito com a presença dos alunos, o que causa alvoroço e interesse nos discentes ao participarem da dissecação da peça. Em nossos laboratórios utilizamos um esquema composto por uma câmera portátil Sony^® ligada a um projetor multimídia e um foco de luz, desse modo uma grande turma de alunos pode acompanhar a dissecação da peça pela projeção dos procedimentos e o vídeo gravado ser compartilhado via WhatsApp^© ou Youtube^©. Isto fomenta o estudo por meio das medias eletrônicas tão comuns hoje entre jovens e ainda ausente da academia como recurso didático.

Referências

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